OBSESİF KİŞİLİĞİN TEDAVİSİ (PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİSİ)
Leonard Salzman[1] (özet çeviri)
Obsesif nevrozlu hastalarda savunmalar tedaviye karşı direnç oluştururlar. Bazı obsesif nevrozlu hastalar klasik psikanalizin olağan tedavi işbirliği için gereksindiklerine karşıt olurlar ve bu durum terapiyi güçleştirir. Güç de olsa obsesif nevrozlu hastaların terapisinde olumlu sonuçlar alınabilir. İçgörü ve öğrenmenin gelişebilmesi ve değişim için terapist, hasta ile takıntılı bir çekişmeye yakalanmamalıdır. Takıntılı çekişme; deneyimden öğrenmeyi, yenilikleri ve değişimi engeller.
Tüm nevrozlarda olduğu gibi terapi; tanımlama, açıklığa kavuşturma ve bunların sonucunda savunma kalıplarının değişmesi ile gider. Obsesif nevrozda sorunları ortaya çıkarmak kolayken sorunların çevresinde gelişen savunmaları açığa çıkarmak zordur. Örneğin bir hastanın bıçaklarla ilgili takıntısının, kontrolünü kaybedip bıçakla saldırmak olduğu bulunabilir. Daha sonra bunun aslında tamamen kontrolünü kaybetmekten korkmakla ilgili olduğu anlaşılabilir. Bunun altında düşmancıllığın yattığını bulmak da kolaydır ama aslında şefkatin kontrol edilemediğinde ne kadar tehlikeli ve tehdit edici olduğunu belirlemek zordur. Çünkü bu gelişimin örtük, karmaşık ve mantıksız yönleri vardır.
Obsesif nevrozlu hastanın yaşamını açıklığa kavuşturmaya çalışırken konular karmaşıklaşır ve birbirine girer. Obsesif nevrozlu hasta yeni konular ve detaylar ortaya çıkartarak daha net ve hatasız olmaya çalışırken yeni bir karmaşa yaratır. Sanki bunu amaçlı olarak yapar ve konuları çıkmaza sokar. Bir sonuca yaklaşırken bir anda yön değiştirebilirler. Bu tür tavırları ile zor anlaşılır ve akılda tutulamayabilir. Terapide tüm bunlar derinlemesine çalışılmalı, hasta ne yaptığını anlamalıdır.
Terapistin, obsesif nevrozlu hastanın yapışkan yaşam biçimine yakalanması kaçınılmazdır. Hasta terapisti sözel karmaşası ile engelleyerek bilinçdışında güç kazanır. Hastanın duygu yoğunluğu yüksektir ve kazanma ve üstün gelme gereksinimi güçlüdür. Akıl karıştırıcılığı anlaşıldığında bu sayede karşısındakine nasıl yapıştığı ve onu bir bataklığa çektiği ortaya çıkar. Terapstin eli kolu bağlanmış ve bu çıkmaza hapsolmuştur, çaresizlik, iktidarsızlık ve güçsüzlük hisseder.
TERAPÖTİK İŞBİRLİĞİ
Terapideki işbriliğinin sağlanabilmesi için hastanın terapiste güveni olmalı ve hasta rolünü kabullenebilmelidir. Obsesif nevrozlu hastanın ideal terapist ve çerçeve arayışları tatmin edilemez. Onun için terapist; mükemmel, kaygısız ve hatasız olmalıdır. Ama terapistin bir insan olduğunu anlayarak hayal kırıklığı yaşaması uzun sürmeyecektir.
Obsesif nevrozlu hastalar genellikle çerçevenin kurallarına titizlikle uyarlar. Bu uyumun arkasına tümgüçlülük eğilimleri, şüpheler, büyüklenmeci bir küçük görme ve bozma eğilimleri gizlenebilir. Bu hastalar terapiyi kasten bozmazlar yalnızca oldukları gibi davranmaktadırlar. Bu özellikleri kişilik özelliği olduğundan değişim uzun sürelidir.
Obsesif nevrozlu hastanın; kendisi, terapisti ve terapisi ile ilgili şüphelerini dile getirmesi zaman alır. İncinme ve aşağılanmadan korunmak için soğuk, engel çıkartmayan ve bağlıymış gibi davranabilir. Terapist ile bir süre geçirmesi, onu tanıması ve davranışlarını anlaması gerekir. Her şeyi bilmesi (tümbilmişlik-omniscience) ve eksiksiz olması gereken obsesif nevrozlu hasta için terapi bir tehdittir.
İÇGÖRÜLERDEN YARARLANMAK
Güçsüzlük ve belirsizlik hisleri obsesif nevrozu şiddetlendirdiği için yeni bakış açıları geliştirmek de tehdit edici gelebilir. Yeni bakış açılarının başarılı olmasını bekler ve garantiler arar. Eski kalıplarını tutar ve onlara daha çok güvenir. Bağımlılık ve kontrol edilme hissine karşı hassas olduğu için terapistin bunları ima eden otoriter tutumları rahatsız edici olabilir. Bunlara açıklık getirilmezse dışarıdan gözüken tam uyuma içeriden direnç ve karşıtlık gelecektir.
Obsesif nevrozlu kişi zorlandıkça, uğraşlarını aşabilecek zorlanmayı hissettikçe ilerler. İtilmeyi isterken buna karşı çıkar ve kendi iradesiyle hareket etmeyi ister. Terapötik ilişkide ise zorlama, otoriterlik, kural ve tören minimumda tutulur. Zorlantı, ödevler ve ısrarlarla değil zorlantıya neden olan dinamik açıklığa kavuşturularak aşılacaktır.
Terapist yalnızca içgörünün artışını sağlamaz obsesif nevrozlu hastanın yeni anlayışlar geliştirmesinde de destek olur.
GENEL İLKELER
Obsesif nevrozlu hastayla çalışırken kuramdan destek alınsa da her hastanın özgün olduğu unutulmamalıdır. Hastanın anlatımlarında işe ya da düşüncelerine odaklanması eleştirilememeli ama bunun yanında duyguları gibi değinmediği konuların eksikliği belirtilmelidir. Obsesif nevrozlu hasta kendiliğinden ve doğal olmakta zorlanabilir. Bunun işlenmesinde, terapistin kendiliğinden ve doğal tutumu yararlı olur.
Şakalar ve ironi yarar sağlayabilir. Mükemmelliğe ve ideal ölçütlere ulaşma arayışına gülebilmek bunları yumuşatabilir. Terapist ile hasta arasındaki işbirliğini güçlendirirken çekişmeleri azaltabilir. Tabi ki bu yaklaşımın riskli yönleri vardır ve hastanın tepkisine göre şekil almalıdır. Yoksa şakalar alay edilme ya da ciddiye alınmama izlenimi verebilirler.
TERAPİST
Obsesif nevrozlu hasta terapistin tecrübesine, iyiliğine ve yaşına özellikle önem verir. Diğer yandan terapistin üstünlüğünden rahatsız olarak daha rahat kontrol edebileceği bir terapiste geçebilir. Terapist de aşırı obsesif ise hasta ile birlik olarak terapiyi uzatabilirler. Buna terapistin edilgenliği de eklenebilir. Aşırı edilgen tutum hastanın da edilgenlik dirençlerini şiddetlendirir. Hastanın dikkat dağıtıcı konuşmaları tespit edilerek yorumlanmalıdır. Hastanın detaylara girdiği, kendisinden ve terapiden uzaklaştığı konular (işle ilgili detaylar, kek tarifi anlatmak vb.) saptanmalıdır.
Hastanın tüm anlattıkları analitik açıdan bir anlam taşır ve serbest çağrışımın bozulmaması gerekir. Hasta birçok önemli konuyu bir anda boşaltabilir ve bunların arasından ancak birisi ile çalışılabilecektir. Hasta seansın çoğunu bir rüya anlatarak geçirebilir. Bir konu vardır ama konuya girilmemiştir. Bazen de yalnızca konunun çevresinde dolaşır. Bu yorumlanırken hastanın rüya anlatma “isteğinin” bozulmamasına dikkat edilmelidir.
Terapist, hastanın savunma düzeneklerini anlayıp tespit edebilmelidir.
AKTARIM VE KARŞI AKTARIM
Hasta terapistin terapinin çerçevesi ile ilgili taleplerini mantıksız bulabilir ya da bu talepleri karşılayamayacağını düşünebilir. Aktarımda terapist kolaylıkla yargılayıcı ve eleştirel bir ebeveyne dönüşebilir. Hasta bu terapistin karşısında düzgün davranmak zorunda hissedebilir. Bu durum, terapinin başında uzun bir süre hastanın terapist ile arasına bir mesafe koymasına yardımcı olur. Hasta, öfkesinin ve huzursuzluğunun terapiste zarar vermesinden korkar. Kendisinde gördüğü eksikleri küçümser ve aşağılar.
Terapist fazla sessiz ve edilgen ise kolaylıkla otoriter bir rolde görülebilir. Hasta, çerçevenin kurallarını “ya uyarsın ya da gidersin” biçiminde algılayabilir. Sorunlar sıklıkla ödemeler, seans ücretine gelen zam ve gelinmeyen seansın ödenmesi konusunda ortaya çıkar.
Terapi hasta için bir ritüele dönüşürse çözümlemenin önündeki bir engel haline gelebilir. İçgörü artarken kişide hiçbir değişim olmayabilir. Terapist, hastanın iç dünyasındaki mükemmeliyetçiliğini, tümbilmişlik ve tümgüçlülük arzusunu aklından çıkarmamalıdır. Hastanın samimiyetinin altında huzursuzluk ve gücenmişlik çıkabilir.
Hastanın aktarımı terapisti çıkmaza soktuğunda ve terapistte kaygılar uyandırdığında terapist sınırlılıklarını ve insan oluşunu vurgulayabilir. Hastanın yıkıcılığa yönelmesi, belirsizliklerle ve garanti arayışlarıyla ilgili terapötik sürecini bozabilir. Hastanın saldırganlığının nasıl bir savunma olduğu araştırılmalıdır. Düşmancıllığını söze dökmesi ve bunun yorumlanabilmesi önemlidir. Düşmancıllığın arkasındaki incinme, terk edilme ve yıkılma korkuları anlaşılmalıdır. Duyguların öne çıkmamasına yönelik yorumlar yapılırken hastanın aşağılanmışlık ya da yargılanma hissetmemesine özellikle dikkat edilmelidir.
GEÇMİŞE KARŞI GELECEK
Obsesif nevrozlu hasta, kaygılarına karşı geleceğini garanti altına almak ister. Geçmişini bir rapor ve salt gerçeklik halinde anlatabilir. Geçmişe bakması zorlaşınca deneyimlerinden bir çıkarım yapamaz. Bu açıdan psikanalitik yaklaşım obsesif nevrozlu hastaya iki önemli yenilik getirir. Birincisi geçmişle ilgili anlatılanların obsesif nevrozlu hastanın salt gerçekliği değil fantezisi olduğudur. İkincisi ise kaygılarından kurtulmak için geleceği garanti altına almaya çabalamak yerine geçmişi ile kaygıları arasındaki bağı kurabilmesi iyileştirici olacaktır.
KONTROL SORUNLARI
Seansa kontrol, konuşulacak konuları önceden belirleme ya da not etme ile gelebilir. Böylelikle hasta kendisini, açığa çıkmaktan ve utanmaktan korur. Önemli konuların gündeme gelmesi zaman alır. Obsesif nevrozlu hasta, kontrol ettiği kadar kontrol ediliyormuş hissini de taşır. Kendisini edilgen bulur. Kontrol etme tekniklerinden biri, kendisini karşısındakinin kontrolüne sokmak ve ardından onu bırakmaktır. Bu geri çekilme ile karşısındaki kişinin ilgisini çeker ve onu kontrolü altına alır.
ÇEKİŞME SAVAŞI
Aşağıda ve kontrol altında hissettiğinde psikiyatriyi, psikanalizi ve psikoterapiyi aşağılayabilir ve eleştirebilir. Eğer bunların ardından aşırı nazik ve yumuşak bir yaklaşıma girerse kontrolünü kaybettiğini hissettiği ve suçluluk duyduğu düşünülebilir.
Terapist hastanın haklılığını kabul etse de hasta haklılığını savunmaya bir süre devam edebilir. Terapistin hatalarını kabul edebilmesi hem çekişme savaşına girmemesini hem de hastanın hataları kabul etmenin bir aşağılanma yaratmadığını görmesini sağlar.
Obsesif nevrozlu kişi çekişme savaşına kolaylıkla girer ve bu çekişme de bir kontrol etme yöntemidir.
MÜKEMMELLİKLE İLGİLİ SORUNLAR
Güvenlik hissi mükemmellik hissinin ve her şeyi bilmenin üzerine kuruludur. Aklına yatmayan yorumları inkâr eder, reddeder ya da görmezden gelir. Eğer terapistin yorumu aklına yatar ise bunu bilememiş olmaktan utanç duyabilir. Bu utançtan uzaklaşmak için konuyu değiştirebilir. Her şeyi kendisi buluyormuş gibi olmak isteyebilir.
Yapma bozma mekanizması hem terapistin söylediklerini hem de kendi söylediklerini bozmasına neden olur.
Entelektüel ve kültürel vurgular, mükemmel olmadığını fark etmesinin yaratabileceği aşağılanmayı engellemede kullanılabilir. Düşünsel etkinliği kullanarak yalıtma, terapistin yaptığı yorumun etkisini yok eder. Terapistin ilişkiye dâhil olmasını engellemede ustadırlar.
UÇLAR
Doğru değil mükemmel olmak, mutlak güvenliği sağlamak, yanılmayan tahminlerde bulunmak, durumunu kesinleştirmek gibi kendinden insanüstü beklentileri vardır. Yetersizliklerini fark etmek hayal kırıklığı ve cesaret kaybı yaratır. Ulaşılmaz ideallerini vurgulamak terapisti yetersiz olan, standartları düşük ve sıradan birisi olarak görmesine neden olabilir. Terapiyi performansını düşüren bir süreç olarak algılayabilir. Ortalama bir insan olmayı üstün insan olma idealinin alternatifi olarak görür. Üstün insan olma ideali onu eyleme güdüleyen ve zorlayan bir etkendir.
Dünyayı ve durumları da uçlarda yorumlar. Alkol alırlarsa alkolik, dinlenirlerse tembel olmaktan korkar. Bu nedenle diğer uca kayarak hiç alkol almaz, hiç dinlenmez.
Diğer insanlara hiç ihtiyaç duymamak, tamamen bağımsız ve kendine yeterli olmak ister. Bağımlılık ve bağımsızlık çatışması sürekli tekrar eder. İlişki içinde olmaya, karşılıklı çabalamaya ve işbirliğine yabancıdır. İlişkileri ihtiyaç duyma üzerindendir. İlişki kurma yeteneği zayıftır. Yakınlık kurmaktan çekinir ve yakın ilişkilere yabancılaşır. Terapist ile yakınlaşmakta ve samimi olmakta zorluk çeker.
TÜMBİLMİŞLİK (Omniscience) İLE İLGİLİ SORUNLAR
Her şeyi biliyor olma hali terapide yeni şeyler öğrenmesini ya da terapistten öğrenmesini engeller. Karşısındakinin onu reddetmesini, eleştirmesini ve düşmanca davranmasını beklediği için öğrenmesi ve karşıdan bir şey alması zorlaşır. Terapistin yorumlarını dikte eder biçimde değil de soru sorar bir biçimde yapması, yanıtı hastanın bulmasının sağlanması işe yarayabilir.
Uçlardaki konumlara yerleşir ve dogmatik bilgilere tutunur. Terapist ve psikanaliz hakkında her şeyi bilmek isteyebilirler. Psikanaliz bilgisi seansları entelektüel bir görüşmeye dönüştürebilir.
Terapist de obsesif ise ve ideali hedefliyorsa terapi çıkmaza girme riski taşır.
BÜYÜKLENMECİLİK SORUNU
Obsesif nevrozlu hastalarda büyüklenmecilik bir sorun olabilir. Bu büyüklenmecilik kendisini çekişmeye girdiği konularda üstün olduğunu iddia ederek ya da sahip olduğu gizli bir bilgiyi karşı taraftaki kişiyi alt etmede kullandığında kendini gösterebilir. Kendinden üstün gördüğü kişileri alaşağı etmekten ya da onların eksikliklerini ortaya çıkarmaktan haz alır.
Bir diğer haz aldığı durum da düşünceliliğinin, detaylarla ilgilenmesinin, çalışkanlığının fark edilmesidir.
Terapistin hatalarını biriktirir ve zamanı geldiğinde kullanmak üzere tutar. Terapistin dağınıklığı, düzensizliği ya da çalışma konusundaki ihmalini vurgulayabilir. Üstün gelme arzusu, terapistin yorumlarını beğenmeme, yeterince akıllıca bulmama gibi eleştirilerle terapötik işbirliğinin bozulmasına ya da terapistin yorumlarının alınmamasına neden olabilir. Terapistin bunları açığa çıkarması ve tespit etmesi önemli bir direncin çalışılmasını sağlar. Bu üstün gelme arzusu işlenebilirse hastanın terapiste olan saygısı pekişir ve terapi çalışması verimli hale gelir. Bu çalışma sırasında eğer hasta terapistin üstün geldiğini ve kendisinin kontrol altına girdiğini hissederse bunu tersine çevirmek için terapiyi ya da terapisti kötüleyebilir.
Hasta, bedensel uğraşlarının aslında çalışkan ve yaratıcı biri olarak kabul edilmesiyle ilgili şüpheleriyle bağlantılı olduğunu anlar. Bunu anladığında, hala obsesif uğraşları olduğu için kendini küçümser, değersizleştirir. Çalışkanlığının ve yaratıcılığının hemen fark edilmesini arzulaması ilerleme kaydettiğini görmesini engeller. Bir diğer sorun da hastanın büyüsel ve bir anda gerçekleşecek bir çözüm beklemesidir. Ne yazık ki tüm çalışmalar büyüsel bir değişimin yanında yavaş kalır.
Obsesif nevrozlu hastaların terapi ile kusursuz ve zedelenemez olma hayali, amaçlarını gölgeler ve bozar. Psikoterapinin, onu bağımlılıktan ve bir başkasına minnettar olmaktan tamamen kurtarmasını bekleyebilir. Bir daha hiç hayal kırıklığına uğramamayı ve stres hissetmemeyi amaçlayabilir. Bir Süpermen olmayı beklerken gittikçe duyguları olan sıradan bir insana dönüşmesi terapiste kızmasına ve hayal kırıklığı yaşamasına neden olabilir. Duygusal ve psikolojik açıdan daha olgun hale gelirken kötüye gittiğini düşünmesi obsesif bir ikilemdir. Elbette terapinin içinde bu gelişmelerin daha derin ve geçerli bir güvenlik hissi yarattığını fark edecektir.
[1] Essential Papers on Obsessive-compulsive Disorder, Edited by Dan J. Stein and Michael H. Stone, NYU Press; First Edition (February 1, 1997)
