PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİ

BU yazıda psikanalitik psikoterapi üç öğe üzerinden ele alınmaktadır. Bunlardan ilki çerçeve, ikincisi hasta, üçüncüsü terapisttir.

Freud'un 1922'de yaptığı üç bölüme ayrılmış psikanaliz tanımlamasıyla başlarsam, Freud psikanalizi:

1) başka türlü neredeyse ulaşılamayan zihinsel süreçleri soruşturma işleminin,

2) (bu soruşturmaya dayanarak) nevrotik rahatsızlıkları tedavi etme yönteminin ve

3) bu yolla elde edilmiş ve giderek yeni bir bilimsel dal bünyesinde toplanan bir dizi psikolojik bilginin adı olarak tanımlamıştı.

Psikanalitik psikoterapide yine zihinsel süreçler araştırılır ama yalnızca nevrotik hastalıklar değil, nevrotiklerden daha geri düzeyde olan, narsisistler, borderlinelar ve borderline kişilik örgütlenmesi olan, ilkel savunmalar kullanan, nesne ilişkilerinde sorunlar olan diğer hastalar da  ele alınır. Aynı biçimde bu yolla elde edilen veriler, psikanalitik kuramda kullanılagelmiş ve bazı durumların daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Psikanaliz dinamiktir. Freud, bu yönüyle, yaşamı boyunca kuramını geliştirmesi, farklı açılardan ele alması ile örnek bir bilimsel tavır sergilemiş, verileri kuramla bütünleştirmiştir. Akranları ve ardından gelenler bu mirası devralmış ve psikanalizi hem kuramsal hem klinik uygulama açısından geliştirmeyi sürdürmüşlerdir.

ÇERÇEVE

Psikanalitik psikoterapi, bir bakıma, psikanalizin çerçevesiyle oynanmış, çerçevesi değiştirilmiş halidir. Seans sayısı farklı olabilir, görüşme divan kullanılarak değil, yüz yüze oturularak yapılır. Psikanalizi psikanaliz yapan, özel kılan öğelerden birisi çerçevesi olduğu için, çerçevenin değişmesi yöntemin adının ve dinamiklerinin de değişmesine neden olmuştur. Bir tarafta psikanalitik psikoterapi; psikanalizden geçebileceği düşünülen ama çerçeveye uyamayan, sık gelemeyenler gibi, hastalarla yapılan, psikanalitik tutumun temel alındığı terapilerdir. Diğer taraftan kişilik özellikleri nedeniyle psikanaliz yapılamayacağına karar verilen, daha geri düzeydeki hastalara uygulanan, yine analitik tutumun sergilendiği terapiler de psikanalitik psikoterapidir. Bunlarda çerçeve, hastanın durumu, gerileme yeteneği, aktarım biçimi gibi ögeler göz önüne alınarak çerçeve değiştirilmiştir.

Böylelikle psikanalitik psikoterapi, psikanalitik bir yaklaşımın uygulanabileceği popülasyonu genişletir. Bu bir avantajdır, çünkü analitik bir tutumun içselleştirilmesi kişisel gelişim için çok müthiş bir olanaktır. 

Sıklık ve maliyet gibi bazı açılardan kullanım ve uygulama kolaylığı getirir ama hangisinin daha kolay olduğu tartışmalıdır. Yine de psikanalitik psikoterapi, çerçevenin sınırları daha sık zorlanır, dış gerçekliğe klay kayılır. Psikanalitik psikoterapide sıklık azaltıldığında hastanın tedaviye yaptığı yatırım azalır. Yatırımın azalması, bağlantının yeterince oluşmamasına, aktarımın istenen düzeyde ele alınamamasına neden olur, dirençleri güçlendirebilir. Böylelikle terapist daha güçlü dirençleri daha çok yorumlamak, ele almak zorunda kalacaktır.

Divana uzanamayanlar; simgeleştirmede, hayal etmede, bütünsel kendilik ve nesne tasarımlarına sahip olmada, kaygıya tahammülde, bastırmayı kullanabilmede zorluklar yaşayanlar, psikosomatik rahatsızlıkları olanlar psikanalitik psikoterapi ile sağaltılabilirler. Ama yine de hastanın seçilmesi gerekliliği burada da sürmektedir.

Psikanalitik psikoterapide ilaç kullanım imkanı vardır. Psikanaliz ancak, analizanın ilaç kullanımını gerektirecek düzeyde kötüleşmediği durumlarda sürdürülebilir. Psikiyatrik ilaç kullanımının gerektiği durumlarda psikanalitik psikoterapiye geçmek ya da en baştan psikanalitik psikoterapi ile başlamak gerekir ki bu durumda bile terapiyi sürdüren kişi ile ilaçları düzenleyen kişinin farklı olması önerilir.

Müdahaleler psikanalitik psikoterapide daha serbesttir, daha seslidir. Terapsitin etkinlik düzeyi daha fazla olabilir. Şimdi ve burada ile çalışmak her zaman önemli olacaktır.

Her iki çalışmada da hasta hem yaşamında hem de kendinde değişiklikler yapma ve yaşamını ve kendisini araştırma isteği taşımalıdır. Bu istek beraberinde; zaman, para, enerji yatırımını, samimi bir biçimde kendini ortaya koymayı getirmelidir. Çerçevenin içini ancak bu arzu, istek, motivasyon ve libido yatırımı doldurabilir.

Psikanaliz iyileştirme amacını açıkça belirtmez ve ön plana çıkartmaz. Analiz etme, aktarımı derinleştirme ve yorumlama, ardından sonlanma ve ayrılma psikanalizin asıl konularıdır. Burada görece daha gelişmiş bir yapılanma olduğundan hastaların yorumlama ve sentez kapasitesi de genelde daha gelişmiştir. Değişme ve iyileşme arzusu daha yoğun olarak analizandan gelir. Psikanalitik psikoterapi, adında “terapi” kelimesini taşımasından da anlaşılacağı gibi iyileştirme ve bütünleştirme amacını daha çok üstlenmiştir. Analizin, taşıyıcılığın, sentezin ağırlık noktası terapiste doğru kaymıştır.

Psikanalitik psikoterapiler başlığında; dinamik, dışavurumcu ve destekleyici gibi farklı yaklaşımlar da vardır. Kernberg bunları;

·         Kullanılan ana teknik araçlara (açıklığa kavuşturmaya ve yorumlamaya karşın önerilerde bulunma ve çevresel müdahale),

·         Aktarımların ne düzeyde yorumlandığına ve

·         Teknik yansızlığın ulaştığı düzeye göre tanımlar.

 

HASTA

Hem psikanaliz hem psikanalitik psikoterapi için hasta seçimin iyi yapılması çok önemlidir, çünkü pahalı ve uzun süreli bir tedavinin en yararlı bir biçimde kullanılması iyi olur. Psikanaliz için; en azından olağan bir zekâ düzeyi, görece ılımlı olan bir nesne ilişkileri patolojisi, yalnızca hafif düzeydeki antisosyal özelikler, tedavi için yeterli düzeyde güdülenme ve bir içgözlem ile içgörü yetisi olmalıdır.

Psikanaliz; nevrotik kişilik örgütlenmesinde, histerik kişiliklerde, takıntılı-zorlantılı kişiliklerde ve depresif-mazoşistik kişiliklerde bir tedavi seçimi olabilir. Altta yatan sınır kişilik örgütlenmesine rağmen, dürtü denetimi, kaygıya dayanma ve yüceltme kanalları varsa, saldırganlık yıkıcı değilse, antisosyal eğilimler yoksa, nesne ilişkileri iyiyse narsistik kişilikler de analiz edilebilir.

Eyleme vurma olasılığının ve gözlemleyici benliğin düzeyi, sınırda hastanın analizden geçip geçemeyeceğiyle ilgili önde gelen ölçütlerdir. Nesne ilişkilerinin gelişmişlik düzeyine, en azından bazı gelişmiş veya nevrotik aktarımların var olup olmadığına bakılmalıdır.

Antisosyal eğilimler, bilinçli bir çarpıtma ile yalancılığın varlığı, klasik psikanalizin ve psikoterapinin uygulanmasını ve olanaksızlaştırır. Hastanın diğer insanlarla derinleşmiş ilişkilerini bir miktar ayrımlaştırma yetisi olduğunda, ilkel aktarımların analitik ortam üzerindeki yıkıcı etkilerinin ortaya çıkma olasılığı azalır.

Psikanalitik psikoterapi gerektiren hastalarda; kronik huzursuzluk, sık dalgalanan duygular, oynak, kararsız ilişkiler, gerçekdışı hedefler, eşduyum güçlüğü, gerçekliği kendini merkeze koyarak yorumlama, yas tutma yetisinde sorunlar, sevme güçlüğü, cinsel sorunlar ve ahlaki bozukluklar vardır. Çelişkili kendilik ve nesne tasarımlarını bölme ya da etkin bir biçimde çözerek ayırma kullanılan ana savunma mekanizmalarındandır. Buna yadsıma, ilkel ülküleştirme ve değersizleştirme, yansıtmalı özdeşim, tümgüçlü kontrol gibi diğer ilkel savunma mekanizmaları eşlik eder.

Yapısal olarak; benliğin çatışmalar dışındaki kısmı çok sınırlanmış, üstbenlik zayıf bir biçimde içselleştirilmiş ve bütünleştirilmiş, benlik-üstbenlik sınırı belirsizleşmiş, en önemlisi de kendilik kavramındaki bütünleşme eksikliği yüzünden kimlik dağılması ortaya çıkmıştır.

Benlik dağılma kaygısını sıklıkla yaşar. İçsel bağlar, dışsal bağlar ve iç-dış arasındaki bağlar tehdit altındadır. Bu tehdit ve zaman zaman yaşanan kopmalar gerçekliğin değerlendirilmesini, kaygının bastırılmasını zorlaştırır. İç ve dış gerçeklik arasındaki sınırda sorunlar vardır. Buradaki sorunlar da gerçekliğin değerlendirilmesini bozar. Bağlara, yatırıma ve meraka yönelik saldırılarla karşılaşılır.

Bireyselleşme ve ayrılma sekteye uğramış, bu alandaki sorunlar güncelliğini korumuştur. Bu yüzden nesne sürekliliği zayıftır ya da yoktur, nesnenin yokluğuna tahammül azdır, güven duygusu azdır, ilişkilerdeki uygun mesafe ayarlanamaz, tümgüçlü kontrol korunmaya çalışılır ve saldırganlık nötralize olamamıştır. Bu durum seansları aşırı beklentilerle yükler, birçok konunun konuşulmadan kalmasına neden olur. Her şeyi yapabilen, tek seansta iyileştirebilen ve herşeyi verebilen anne gibi terapistler ve terapi yöntemleri aranır. Elbetteki bunlar beraberinde, hayal kırıklığı ile sık sık terapist değiştirme, sürekli olarak birgün aradığı tümgüçlü terapisti bulma umudunu sürdürme ile sonuçlanır. Bu arzuları tatmin etme iddiasındaki sözde terapistlerce istismar edilme komplikasyonu ya da sahte iyileşmeler ile karşılaşılır.

Kimlik dağılması ve kimlik sorunları, çifte değerliliğe katlanamama ve hep ya iyi ya kötü ayrımında kalma, yoğun duygusal dalgalanmalar ve duygusal taşmalar, cinselliğin çok bastırılması ya da sapkınlık düzeyinde yaşanması, şiddetli ve işlenemez suçluluk ve utanma duygularının yanında ağır biçimde cezalandırılma korkuları ve düşlemleri, psikanalitik psikoterapi yapılmasını gerektirecek meselelerdir. İyiliğin, sevginin ve şefkatin gücü, iç dünyadaki varlığının olumlu etkileri gözlenemez, zor hissedilir ya da hızla parlayıp söner.

 TERAPİST

Psikanalizi temel alan yöntemlerde Freud'un yazıları esas alınır. Bilinçdışı ele alınır ve bilinçdışının incelenmesi temel amaçtır. Teknik yansızlık konumu sürekli olarak korunur. Terapide neler olup bittiğini anlamak için aktarımdan yararlanılır. Kişinin kendisini tanıması ve anlaması için özel bir ortam oluşturulur, bu ortam korunmaya ve sürdürülmeye çalışılır.

Bireysel analiz, eğitimin olmazsa olmaz bir parçasıdır. Teknik olarak yansızlığın ve sözel yorumların kullanılması ve öneri, destek ve eylemden kaçınılması esastır. Süreçteki iyileşme büyük içsel dönüşümlere dayandırılır.  Tam bir aktarım nevrozunun gelişmesinin kolaylaştırılması ve bunun yorumlamalarla psikanalitik açıdan çözümlenmesi asıldır.

Terapist; samimi, otantik, sıcak, sağduyulu olmalı, yaratıcı bir biçimde kişilik özellikleri ile karşı aktarımını tekniğinde bütünleştirmelidir. Freud’un 1910’da dediği gibi “hiçbir psikanalist, komplekslerinin ve dirençlerinin izin verdiğinin ötesine geçemez”, yani analistin kişiliği ile tekniği, analizin derinliği ve sonuçları arasında sıkı bir bağlantı vardır.

Analistin bilgisi ve deneyimi önemlidir. Psikanalitik psikoterapi yapan terapistlerin; temel psikanalitik kuramları, gelişimsel konuları, teknikle ilgili yaklaşımları ve gerilemiş hastalarla ilgili yazını bilmeleri gerekir. Kuramı bilme, verileri toplama ve yorumlama bir terapistin önemli özellikleridir. Kuram olmadan veriler bir bilgi yığını olacaklar hatta veri olarak kabul edileceklerin neler olacağı bile bilinemeyecektir. Kuramı iyi öğrenmeye, iyi okumaya ihtiyaç vardır. Ülkemizde psikanaliz alanındaki kaynaklar artmakla birlikte hala çok azdır. Bu yüzden yabancı dil bilme zorunluluğu kendisini hissettirmektedir. Ama Metis Yayınlarının Ötekini Dinlemek Serisi, Halime Odağ Vakfı Yayınları ve İstanbul Psikanaliz Derneğinin yayınları bu alandaki açığı kapatan önemli kaynaklardır. Terapistin eğitiminin konuşulması, kurumu da gündeme getirir. Psikanalitik psikoterapinin kurumunun olmayışı, klasik psikanaliz gibi kurumsallaşamaması yüzünden terapist eğitiminin standartlarının oluşmamış olması bir zorluktur. Çünkü yeterliliği olmayan kişilerin de psikanalitik psikoterapi yaptığını, psikanalitik psikoterapi eğitimi verdiğini iddia etme ama bunu denetleyememe durumu vardır. Ülkemizde bunun örnekleri mevcuttur.

Psikanalitik psikoterapide daha ağır hastalarla çalışıldığında, daha zorlayıcı ve düş kırıklığı yaratıcı, umutsuzluk yaratan durumlarla karşılaşma olasılığı yüksektir. Zor durumlar ve gelecekteki iyileşmeler için terapistin çok sabırlı olması gerekecektir. Terapistin, hastasındaki değişime duyduğu inanç; öncelikle kendisinden ve kendi analizinden, sonra hastasından, süpervizörlerinden, meslektaşlarından ve bu alandaki öncülerden, örnek çalışmalardan beslenir.

Olumsuzluk yüklendiğinde bununla mücadelede ve bu olumsuzlukları araştırmada daha zorlu bir ortamda olmak, affektif katılımı ve sözel olmayan iletişimi hastanın çabuk algılayıp fark edebilmesi de diğer zorluklardır. Beklemek, durmak, düşünmek için daha sınırlı bir alan vardır. Vücudun ve yüzün görülmesi, bazı açılardan hastayı rahatlatsa da terapistin serbestliğini azaltır. Düşlemi ortaya çıkaran, düşlemi ve fanteziyi devreye sokan, arananın orada olmaması, ama arananın yansıtılabileceği bir figürün var olmasıdır. Bu yüzden terapistin tüm varlığıyla ortada olması, hastanın düşleminin devreye girmesi ihtiyacını azaltır. Aktarımın doğası psikanalizdekinden farklılaşır. Karşı aktarım ile çalışmak ve bunu kullanmak için terapistin çok daha etkin ve deneyimli olması gerekir.

Terapist, örseleyici ve engelleyici durumların üstesinden gelebilmek, nesne sürekliliğini güçlendirmek, kendisini olduğu gibi kabul ederek derinliğini arttırmak için narsisistik eğilimlerinin üstesinden gelebilmiş olmalıdır. Çünkü tüm bunlar, hastaya yansıyacak, hastanın içinde de bu değişimler yaşanacaktır.

Terapistin duygularını anlama, tanıma ve ortaya koyma konusundaki yeteneği gelişmiş olmalıdır. İç dünyasındaki duygu yelpazesinin genişliği; merakı, kızgınlığı, acımayı, üzüntüyü, erotik heyecanı ve uyarılmayı, kıskançlığı, merhameti, iğrenmeyi, korkuyu, sevgiyi, şefkati, dostluğu hissedebilmesini ve anlayabilmesini sağlayacak, hastanın da duygularını anlayıp tanımasına, araştırmasına yol açacaktır.

Terapistin nesne sürekliliğini korumada özel bir çabası ve gücü olmalıdır. Bunu, uyarmadan, yutucu ve otoriter olmadan, yansızlığı koruyarak yapabilmek yetenek ve deneyim gerektirir. Geri düzeydeki hastalar sık sık öfke hissettirebileceğinden, kızgınlığını ve düşmanlığını kontrol edebilmeli, bu duygularla ve eyleme vurmalarla çalışabilmelidir. Eyleme vurmalara ilgisiz kalırsa ya da çok dikkate alırsa bunlar artabilir, süperegosunu çok ön plana çıkarırsa hasta katlanamayabilir. Öfkesini anlayamazsa tekniği, öfkesini kendisine yöneltirse iç dünyası, öfkesini dışarıya taşırsa diğer hastalarıyla ilişkileri olumsuz etkilenecektir. Hastaların bağlara, yatırıma ve meraka yönelik saldırılarını iyi göğüslemeli, tutma/taşıma işlevini sürdürebilmelidir.

Terapist, serbest dalgalanan dikkatini korumak ve sürdürmek için, analizden çok daha fazla enerjiye gereksinim duyar. Bunu yapabilmek için hem hasta ile iletişimini korumayı hem de zihnini bir kısmını bölerek orada serbestçe düşünebilmeyi becerebilmelidir. Analistin hafızasını, arzusunu, yönünü bırakma fırsatı ve şansı psikanalitik psikoterapi yapan terapistte yoktur. Serbestliğin ve varlığın amacı değişmiştir. Psikanalizde hiç kimse olmaya çalışarak hastanın düşlemini geliştirme amaçlanırken, psikanalitik psikoterapide bir kimse olunmaya çalışılarak hastanın düşleminin yapılandırılması amaçlanır. Yani bir yandan hasta ile çalışma sürdürülürken bir yandan da zihinsel esneklik, hareketlilik, yaratıcılık, bütünleştiricilik, bireşimcilik de sürdürülmeli ve bunlar seansa taşınabilmelidir.

KAYNAKLAR:

Broken Structures, Salman Akhtar

Psikanalitik Bakışlar 2005, Aktarım-Karşıaktarım Sempozyumu 22 Ekim 2005 Boğaziçi Üniversitesi, Chris Joannidis