ANALİZ EDİLEBİLİRLİK
Çocuksu Nevrozun Hikayesinden makalesinde Freud (1918) şöyle der:
“Kısa sürede olumlu sonuçlara ulaşan analizler, terapistin kendine olan saygısına hizmet etmenin yanı sıra, psikanalizin tıbbi açıdan önemini kanıtlamada değerlidir; ancak, bilimsel bilginin ilerlemesi açısından bir önem arz etmezler. Bu analizlerden yeni bir şey öğrenilemez. Aslında bu kadar çabuk başarılı olmalarının nedeni, başarıları için gerekli her şeyin önceden biliniyor olmasıdır. Yeni bir şey sadece özel zorluklar sunan analizlerden elde edilir ve bu zorlukların üstesinden gelinmesi için uzun bir süre çalışmaya ihtiyaç vardır. Bir tek bu gibi durumlarda zihinsel gelişimin en derin ve en ilkel katmanlarına inmeye ve daha üst katmanlarda gelişen oluşumsal sorunlara çözüm üretmeye başlayabiliriz. Ve ardından, açıkça söylemek gerekirse, yalnızca bu derece derine ulaşan bir analizin, analiz adı almayı hak ettiğini hissederiz.” (s. 10)
Bir analizde olumsuzluklar, sorunlar, aksamalar, hatalar, çatışmalar olacaktır. Freud’un vurguladığı gibi bunlar, sürekliliği ve derinliği bozmadığı sürece geliştiricidirler. Bir analizi süreklilik ve derinlik analize dönüştürdüğü için prognozu bir miktar öngörebilmek, terapötik işbirliğini kurabilmek ve anlaşma zeminini kaybetmeden derinleşebilmek önemlidir. Bu açıdan Etchegoyen, “analiz edilebilirliği değerlendirmenin bir seçimden çok prognoz belirleyicisi olduğunu” vurgular.
Özellikle psikiyatri asistanları ve yeni uzmanlar analiz ya da psikanalitik psikoterapi yapmak için ağır olguları seçmekte ve zorlanmaktalar. Ağır olgular sorunlarından kurtulma ihtiyacını daha derinden hissedebilmekte ve psikoterapiye daha kolay başlamaktalar. Ama onlarla analitik bir psikoterapi çalışması daha çok tecrübeye ve bilgiye gereksinim duyuyor. Aslında yeni başlayanların daha az sorun yaşayan nevrotik olgularla çalışması hem hasta hem terapist açısından daha verimli bir terapötik çalışma yapılabilmesine olanak tanıyor. Ama ne yazık ki doktor iyileştirme arzusu ile illa ki daha hasta olana gidiyor.
Bir hasta terapiste başvurduğunda sanki terapist güçlü, sağlıklı ve iyileştirebilir bir otorite konumunda olur. Hele doktorsa bu pozisyon daha da belirginleşir. Doktor, tümgüçlülüğü ile başvuran kişinin zayıf, çaresiz ve hastalıklı parçasını tedavi edecek ve hastayı iyileştirecektir. İlaç verebilir, gerekirse hastaneye yatırabilir hatta EKT bile yapabilir. Harold Searles bu bakış açısını şöyle eleştirir. Ona göre hasta güçlü olandır ve asıl ihtiyaç sahibi ve hastalıklı olanın terapist olduğunu söyler. Çocukluğunun hasta edici ailesinde yaşamda kalmayı başardığı için hasta güçlüdür. Hastalık bir uzlaşmadır. Çocuk, yaşamda kalmak için çok çaba harcamış ve hastalıklı çözümüne sıkıca tutunarak bunu başarabilmiştir. Bu yüzden bazen hastalar patolojilerini severler ve patolojileri çok köklü bir biçimde iç dünyalarına yerleşmiştir. Çatışmalarına bir çözüm olmuştur. Hasta, sadece edilgen ya da alıcı değil dönüştürücü ve uzlaşma bulucudur. Hastayı edilgen ve değişmesi gereken bir patoloji gibi görmek çocuk psikiyatristlerinin sıkça karşılaştıkları “Bu çocuk hasta doktor bey, onu düzeltmemiz lazım. Biz sağlıklıyız ve elimizden geleni yapıyoruz ama düzelmiyor.” diyen, inkar, yansıtma ve içgörüsüzlük içindeki ebeveynler gibi davranmak olacaktır. Aslında hasta, çocukluğunda böyle bir patolojinin içinde olan anne-babasına sevgiyle bağlanmış ve onların yansıttıkları patolojilerini üstlenerek ve hastalanarak bir çözüm oluşturmuştur. Belki de böyle bir kendini adama ile ailesinin ruhsal olarak yaşamda kalmasını ya da delirmemesini bile sağlamış olabilir. Bu nedenle Searles psikopatolojinin nefret, çökkünlük ve zayıflıktan çok sevgi ve bağlanma ile hastada bir felç yarattığını, hastanın kendisini feda ederek sevdiklerini kurtarma pahasına yaşamından ve ruhsal gelişiminden vazgeçtiğini belirtir.
Hasta şimdi de terapistin karşısında yine kendini feda ederek hasta rolünü üstlenmiş, terapistin ihtiyaçlarına kendisini sunmuş, terapist daha sağlıklı ve normal olan kişi olmuştur. Eğer terapist bunu aklında tutar ve hastanın kendini adayışını ve cömertliğini görür ve bunları çalışırsa artık hastanın kendini hasta ederek adamasına gerek kalmaz ve hasta özgürleşir. Bunu sağlamak için terapistin kendi zayıflığını, bencilliğini, sadistliğini, kötücüllüğünü ve iyicilliğini tanıması ve hastanın güçlü, istekli bir terapist olabileceğini görebilmesi gerekir. Bu, doktorluğu bırakmak demektir bir açıdan. Doktorluğu ve terapistliği bırakıp terapistin bir zamanlar çocukken üstlendiği rolü anımsamasıdır. Zaten terapistliğe soyunan bir doktor ya da psikoloğun iyileştirmek istediği ve aynı zamanda patolojisini üstlendiği bir ebeveyni ya da ailesi olduğunu düşünmek zor değildir. Searles’ın bu tespitleri hasta-terapist ilişkisini başlatan ana dinamiğin kökenlerini ve olumsuz terapötik tepkiyi anlamada çok yararlıdır.
Hastanın da benzer bir şeyi dürtüsel olarak yaşadığını unutmamak, üstüne para vererek uyum sağlamaya çalıştığını görmek, empati ve anlama gücünü arttıracaktır.
Diğer yandan terapist için daha da hastalıklı olan her hastayı iyileştirebileceğini düşünmektir. Bu düşünce terapisti kendi duygularına kapatır. Derin yetersizlikler, korku, kaygı, acı, nefret, sıkılma yaratan, kendine uygun olmadığını hissettiği hastalarla terapi yapamayacağını kabullenmelidir. Eyleme dökmeleri olan, intihar tehdidinin şiddetle hissedildiği, psikotik çöküşlerin olduğu ve terapistin özel yaşamına yönelik tehdit algıladığı hastalar ile terapi yapmakta zorlanacağı kesindir. Böyle durumlarda terapist yararlı olamayacağını açıklayabilmelidir.
Hastanın analiz edilebilirliği terapistin analiz edebilirliği ile yakından ilişkilidir. Kişinin kendisini tanıması öncelikli bir yere sahip olduğundan analiz formasyonu analizden geçmekle başlar. Bunu yapamayanlar mutlaka bir psikanalitik psikoterapiye başvurmalıdır. Analiz edebilirlik kuramsal bilgi ile bağlantılıdır. Formasyon bunu içerse de kuramsal bilgi ve okumak terapist için her zaman canlı bir çalışmadır. Bir diğer ayak da süpervizyondur. Terapistlik bir usta çırak ilişkisi gerektirir. Terapistin yaptığı terapi ilmek ilmek, cümle cümle incelenmeli ve geliştirilmelidir. Analizden geçmek, kuramsal birikim ve süpervizyon üç saç ayağıdır. Birisi olmazsa analiz yapılamaz.
Tabi bunlar için bir kuruma gereksinim duyulur. Kurum, terapisti, terapist hastayı kucaklar, korur, onarır, geliştirir. Kurumsuz terapist şizo-narsisistik sığlıktan kurtulamaz.
ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLAR
Freud 1904’te, psikanalitik psikoterapi için hastanın isteğinin hastalığından değil içinden gelmesi gerekliliğini vurgulamıştır. Yeterli bir eğitim düzeyine ve güvenilir bir karaktere sahip olmasını gerekli görmüştür. Freud, 50 yaş üstünün zor analiz edileceğini belirtmiştir. Hem esnekliğin azaldığını hem de analiz edilecek malzemenin çok olacağını vurgulamıştır. Günümüzde ise ortalama yaşam süresinin uzaması ile analizden geçebilme yaşı yükselmiştir. Odağ Kongresinde konuşan Julian Stern yaşlandıkça yaşlı hastalarla daha çok çalıştığını belirtmiştir. Freud’un yaş sınırına rağmen analistler yaşlı hastaları analizden geçirmektedirler. Mesele yaştan çok kişinin içsel motivasyonu ile ilgilidir.
Psikotikler, sapkınlar, bağımlılar, psikopatlar, anoreksikleri ve intihar düşüncesi olan melankolikler klasik psikanalize alınamazlar. Uzun süren ön görüşmeler yapılırsa, hasta daha önce başka metotlarla tedavi görmüşse, doktorla önceden tanışıklığı varsa hasta terapiste bir aktarım ile gelecektir. Bu durum aktarımın sıfırdan gelişiminin gözlenmesini bozacaktır.
Freud, tanıdıkla terapi yapan kişinin, onunla tanışıklığının bozulmasını göze alması gerektiği uyarısını yapar. Tanıdıklarla yapılan terapiler yarım kalmaya ve hayal kırıklığı ile bitmeye mahkûmdur.
Terapiye başlarken çerçeve, zaman ve para önemlidir. Kişinin ve terapistin anlaşabildikleri ortak bir zaman ve ortak bir seans ücreti olmalıdır. Sabit bir seans saati ve ücreti ayarlanmalıdır. Para verebilen ve zaman ayırabilen hastalar ile çalışılabilir. Bu ikisini ayarlamak hastanın benlik gücünü ve işbirliğini gösteren ölçütlerdendir. Freud, ücretsiz hasta bakılmaması gerektiğini vurgular. Çok düşük bir ücret alındığında da terapi yararsızlaşmakta ve değersizleşmektedir.
Seans ücreti, gerçekliğin korunmasında ve terapötik işbirliğinin sürmesinde önemli rol oynar. Aylık ya da toplu olarak seans ücreti ödemek sorun olabilir. Hasta, seanstan çıkarken ödeme yapmadığı seansları yanlış yorumlayabilir. Ayda bir toplu ödeme yapan bir hastam bir süre sonra ondan ücret almadan onu görmemi istemişti. Grandiyözitesi artmış, gerçekliği yıkılmıştı. Eğer her seans çıkışında ödeme yapmış olsaydı seanslar onun için daha gerçek olacak ve terapötik işbirliğini kurma şansı daha fazla olacaktı.
Hastaya ulaşılabilirlik, söylediğinizi gerçekçi bir biçimde anladığını ve üstüne bir şeyler katarak size yanıt verdiğini görebilmek analiz edilebilirlik açısından önemlidir. Bu, terapötik ilişkinin başlamasını ve sürmesini sağlar ve bir karşılıklılık yaratır. İlk seanslarda eğer bir ulaşamama hissediliyorsa bunu anlamak, yorumlamak ve aşmak gerekecektir.
Bir diğer önemli konu düzeni sürdürebilme kapasitesidir. Yıllar içinde şunu gördüm ki ancak belli bir düzeyde düzeni sürdürebilme gücüne sahip hastalarla analiz ve terapi yapılabilmektedir.
Bir diğer kriter içe dönüklük ve dışa dönüklük arasındaki dengedir. Bu dengeyi, ilk seanslarda hastanın içgörüsünü ve düşlerini sorgulayarak değerlendirmek mümkündür. Ancak içine odaklanabilen ve bunu anlatabilen hastalar ile çalışılabilir.
Paranoid ve narsisistik özellikleri olan hastalar iç dünyalarına odaklanmakta zorluk yaşarlar. Örneğin paranoid bir hasta divana uzanınca rahat edemeyebilir. Analistin gözden kaybolmasına katlanamaz ve seansta arkasına dönüp analistin ne yaptığına bakabilir. Regrese olsa da bunu dış dünya ile etkileşim içinde, karşısında duran kitaplardan, resimlerden, penceredeki manzara üzerinden gelen yansıtmalarla yapar. Dış dünyada olup bitenler onlar için çok önemlidir ve kaygılarını bastıramazlar. Böyle hastalar terapistle ilgili şüpheler de taşırlar. Örneğin hasta düzenli aralıklarla gelmenin ve her seansa ücret ödemenin sömürülmek olduğunu düşünebilir ve terapide sadece terapistin kazanacağına inanabilir.
Bazı paranoid hastaların çocuksu yönleri olmasına rağmen, bir biçimde zorlukların baskısıyla veya bir miktar mantıklarını kullanarak terapiye başvurabilmekteler. Bu hastalar hızla terapiste bağlanıp, hızla regrese olabilirler. Bu durumda sömürücü ebeveyn tasarımlarını hızlıca yansıtırlar. Bu tür hastalar, sert kuralları olan, cezalandırıcı ve tutarsız ebeveyn tasarımlarına sahiplerdir ve ebeveynlerine bağımlılıkları sürmektedir.
ANALİZ EDİLEBİLİRLİK
Benlik psikolojisinin önde gelen isimlerinden Zetzel tarafından analiz edilebilirlik konusu oldukça çalışılmıştır. Zetzel terapötik işbirliği konusunda da önemli katkılarda bulunmuştur. Ona göre analiz sırasında ortaya çıkan aktarım nevrozu ödipal çatışmayı yeniden canlandırır. Terapötik işbirliği ise preödipal ve diyadik ikili ilişkiler temelinde gelişir. Terapötik işbirliğinin oluşabilmesini hem terapist hem de hasta tarafında; preödipalden, ödipalden ve bilinçten etkilenen birçok etken belirler. Ama öncelik terapisttedir. Önce terapist, analiz etmek, birlikte çalışmak istemeli, çaba harcamalı ve analizden geçerek kendi bilinçdışını, eğitimden geçerek bilincini hastasına hazırlamalıdır.
Zetzel, Melanie Klein’ın depresif pozisyon kavramına da atıfta bulunur.
ANALİZ EDİLEBİLİRLİK VE DEPRESİF POZİSYON
İlkel savunmaların baskın olduğu (yansıtmalı özdeşim, bölme, ülküleştirme ve değersizleştirme gibi), üçlü ilişkilere geçemeyen hastalar kimin iyi kimin kötü olduğunun ayırt edemeyince paranoya ve şizoid geri çekilme yaşarlar. Çözüm, nesneleri iyiler ve kötüler olarak kesin sınırlarla bölmektir. Ama bu da iyi nesnelerin, kötü nesnelerin zulmünden nasıl korunacağı sorununu ortaya çıkartır. Bir diğer sorun da kendiliğin de iyi ve kötü olarak bölünürken iyi+zayıf tarafın bilinçte kötü+güçlü tarafın bilinçdışında tutulmasıdır. Bu tür bir bölme ile zayıflayan benlik içindeki kötüden kurtulmak için onu karşıya yansıtır ama çok korktuğu için karşısındaki kişiyi kontrol etmek ister. Bu parçası ile bağlantıyı kesmez, arasına bir sınır koymak istemez. Bu durum hasta ile terapist arasında sağlıklı bir çerçeve sınırı oluşturmayı zorlaştırır. Hasta ilişkide ya çok isteyen, yapışan, sömüren ve sömürülen olur ya da yaşamda kalma mücadelesi adına kötü terapistten kopar, kaçar. Paranoid kaygılar terapiyi yutabilir.
Anne, bebeğine tekrar tekrar bakım verip kucakladığında bebek bir noktada fantezisindeki anneye uyguladığı zulümden suçluluk duyar, üzülür. Bu, annenin iyiliğinin galip gelmesi ve iyi niyetli olduğunun hissedilmesidir. Bazı hastalarla bu başarılamaz ve terapistin iyi niyetli olduğuna inanamazlar.
ZETZEL VE HİSTERİK HASTALAR
Zetzel 1964'te analiz edilebilirliğin ölçütlerini açık bir biçimde ortaya koymuştur.
1. Anında doyumun yokluğunda temel güven kapasitesini koruyabilmek
2. İhtiyaç duyulan nesnenin yokluğunda kendilik ve nesne arasındaki ayrımı koruyabilmek
3. Gerçekliğin sınırlarını kabul edebilme kapasitesi
Zetzel, histerik hastayı klasik bir analiz hastası açısından bir prototip gibi ele alarak analiz edilebilirliğe göre kadınsı histeriği dört gruba ayırmıştır.
1. Grup “İyi Histerikler”dir. Analize hazır olarak gelir. Genellikle genç bir kadındır. Ergenliğinde sorunlar yaşamamış ve eğitimini tamamlamıştır. Ya bakiredir ya da doyum vermeyen bir cinsel yaşamı vardır. Ama cinsel soğukluğu yoktur. Eğer evli ise evlilik yaşamına tamamıyla uyum sağlayamamıştır. Diğer alanlarda, örneğin akademik alanda olumlu başarılar kazanmıştır. Bu hastalar, sorunlarının dışarıda değil de iç dünyalarında olduğunu anlayınca analize başvururlar. Ödipal yapılanma oluşmuş ama sıklıkla dışsal nedenler yüzünden tam anlamıyla çözümlenememiştir. Örneğin ödipal dönemde ebeveynlerin ayrılması gibi.
2. Grup “İyi Bir Histerik Olabilecekler” grubudur. Bu gruptaki hastalar daha genç gelirler. Özellikle bütünlüğü ve düzeni sağlayan benliğe uygun obsesif savunmalardan yoksundurlar. Bu yüzden akademik alandaki ve iş yaşamlarındaki başarıları ilk gruptakilerden daha azdır. Bu grubun sorunu başlangıç aşamasındaki yoğun gerilemeleri yüzünden terapötik işbirliğinin oluşturulamaması ve iyileşme ile birlikte terapiyi bırakmalarıdır. Eğer bunlar çözümlenebilirse analizleri iyi gider.
3. Gruptaki hastaları “Sözde İyi Histerik Hastalar” olarak tanımlamıştır. Bu hastalar analiz edilebilirler ama tedavileri uzun ve zorludur. Düşük özgüvenlerine, kadınlığın reddi, edilgenlik ve değersizlik eklenmiştir. Depresif yapılanmalarını ayartıcılıkları ve kişisel çekicilikleri ile kapatırlar. Benlik işlevlerinde ciddi sorunlar vardır. Terapötik işbirliği ile aktarım nevrozunu ayıramayınca analitik süreç bozulur.
4. Gruptakiler “Sözde İyi Histeriklerin Tedavi Edilemezleri”dir. Üçlü ilişkileri kavrayıp tolere edemezler. Aktarım erken gelişir ve erotik aktarım ön plandadır. Somut doyum ararlar, iç ve dış gerçekliği ayırt edemezler. Görüntüde olan sahte bir ödipallik sergilerler.
Daha sonraları Zetzel, obsesifler için de analiz edilebilirliği yorumlamıştır. Ona göre obsesifler analize kolay başlarlar ama aktarım nevrozunu geliştirirken zorlanırlar. Histerikler ise aktarım nevrozunu kolayca ve hızla geliştirirler ama terapötik işbirliğini kurmaları ve düzeni korumaları zordur. Obsesif hastalarda dürtüsel gerilemeye tahammül etme kapasitelerine bakılmalıdır. Sevgi ve nefret arasındaki çatışmaya tahammül edebilmeli ve bunu söze dökerken analitik ilişkiden ayırt edebilmelidirler.
Benlik psikolojisi akımındaki analistler analiz edilebilirliğin ölçütleri üzerinde çalışmışlardır. Bellak ve Meyers, 12 benlik işlevini değerlendirmeyi önermiş ve bu işlevlerin skorlandığı bir ölçek hazırlamışlardır. Kabaca bunlardan ilk beşi; gerçekliği değerlendirme, gerçeklik hissi, uyaran bariyeri, düşünce süreci ve yargılama psikotiklerde ve ağır sınırda hastalarda bozulur. Nesne ilişkileri, dürtü denetimi, savunmalar ve benliğin hizmetinde gerileyebilme sınırda ve nevrotik hasta ayırımında kullanılır. Eğer sınırda hasta ile çalışılacaksa bunların düzeyine bakılır. Özerklik işlevleri, bireşim, sentez ve bütünleştirme yetisi, egemenlik kurma ve rekabet etme gücü ise nevrotik hastanın analiz edilebilirliğine karar vermede yardımcı olur.
Gerçekliği değerlendirme: Gerçekliği değerlendirme iç ve dış uyaranları birbirinden ayıran algılama ve bilişsel işlevlerle bağlantılıdır. Bir benlik işlevidir ve bozulması en ağır haliyle varsanı yaratır. Daha hafif bozulmalar fantezi ve içsel nesne ilişkilerinin şimdideki ilişkileri bozmasına ya da etkilemesine neden olur. Kişinin iç dünyasının dış dünyasını algılamasını ne kadar etkilediğini anlayabilmesi gerçekliği değerlendirme kapasitesini gösterir. Gerçekliği değerlendirme, inkar ve yansıtmalı özdeşim ile bozulur. Gerçekliği değerlendirme, gerçek olan ile referans alınan içsel nesnelerin, algı ve ideallerin bağını kurmakla ilgilidir. Gerçekliği değerlendirme bozuksa benlik güçsüz demektir. Aktarımın derinlemesine çalışılması için iyi düzeyde olması gerekir. Aktarım bozulmaları hızla açıklığa kavuşturulmalı ve yorumlanmalıdır. Analiz sırasında bu özellik oldukça gelişir ve kişi iç ve dış dünyası arasındaki etkileşimi iyice netleştirir.
Gerçeklik hissi: Gerçeklik hissi dış dünyanın ne kadar gerçek olarak algılandığı; beden ve işlevlerinin ne kadar kendilik ile bir bütün halinde olduğu ile ilgilidir. Gerçeklik hissinin bozulması; depersonalizasyon, derealizasyon, deja vu ve disosiasyon yaratır. Kendiliğin bütünleşik ve bir arada hissedilmesinde etkilidir. Kendilik hissinin niteliğini daha çok dış etkenler belirlerse kişi özgüven duymada dışarıya bağımlı olur, örn narsisistik kişilik bzk. Ayrılma bireyleşmenin sağlıklı ilerlemesi ile kendilik ve nesne tasarımları sabitleşir ve kalıcı olarak tutarlı hale gelirler. Gerçeklik hissi benliğin gerçekliği nasıl hissettiği, deneyimlediği ve kendilik hissi ile nasıl bütünleştirdiği ile ilgilidir. Kendilikteki patolojilerinde bozulur. Gerçekliği değerlendirme yetisi ya da gerçeklik hissi ileri derecede bozuk olanlar analize alınmazlar. Gerçeklik hissindeki dalgalanmalar ve bozulmalar terapideki gerileme ile ortaya çıkabilir.
Uyaran bariyeri: Benliğin iki ana görevi algılamak ve ifade etmektir. Uyaranların seçici olarak algılanabilmesi ve benliğin ihtiyaçlarına göre düzenlenebilmeleri bir bariyerin varlığı ile mümkündür. Dış uyaranlar ışık, ses gibi faktörlerdir. İç uyaranlar ise dürtülerdir. Aşırı uyarılma ve uyaran bariyerindeki zayıflık, konsantrasyon ve uyku bozuklukları ile kendisini gösterir. Gerileme bozulur. Çocuklarla diyalog kuramama, yeni ortamlara adapte olamama ve tekdüze bir yaşam sürme, premenstrüel disfori yaşama, sürekli ağrılar olması, sürekli uykusuzluk uyaran bariyerindeki sorunları düşündürmelidir. Bu hastalar örneğin odanın ışığından, sıcaklığından ya da sesten etkilenirler ve bunun düzenlemesini, ışığın azaltılmasını, sesin azalması için pencerenin kapatılmasını isterler. Zor regrese olurlar ve daha çok bilinç düzeyinde dururlar. Notlar ve dosyalar ile gelerek terapist ile aralarında bir bariyer oluşturmaya çalışırlar.
Düşünce süreci: Düşünce süreçleri araştırılırken dikkat, odaklanma, kavramsallaştırma, dil ve bellek değerlendirilir. Birincil ve ikincil süreç düşünce dengesine bakılır. Şizofrenlerde tamamıyla bozulur. Ama obsesiflerde de dikkat edilmesi gerekir. Bazı obsesifler ya da somut düşünerek soyuta geçemeyenler terapiyi sürdüremezler. Bir şaka ya da bir mecaz kullanılarak hastanın anlayışı değerlendirilebilir. Psikotiklerde birincil süreç baskındır. Sınırda hastalar ikisi arasında dalgalanır. Nevrotiklerin birincil süreci düşlerle, şakalarla sınırlandırılmış, kontrol altına alınmış ve yüceltilebilmiştir.
Yargılama: Yargılama, benliğin dış gerçeklikle etkileşim kalitesini gösteren sosyal ve bilinçli bir yetidir. Bozulduğunda kişi sosyal ve kültürel ortamına uygun olmayan davranışlar sergiler. Sebep sonuç ilişkilerini kuran mantık, yargılama işleviyle ilişkilidir. Kişinin hedefleri ne kadar gerçekçi? Finansal, coğrafi, zamansal mükellefiyetlere hasta ne kadar uyuyor? Aktarım ilişkisinin -mış gibi doğasını ne kadar kabul ediyor ve ne kadar farkında? gibi sorularla araştırılır.
Analizdeki psikolojik gerilemede, hastanın izleyici konumunda kalarak iç ve dış gerçekliğe uyum sağlaması ve buna uygun yanıtı verebilmesi yargılama işlevinin varlığını gösterir. Yargılama bozulursa hasta terapiye uygun olmayan biçimde davranmaya başlar ve eyleme dökmeye başvurur.
Nesne ilişkileri: Kişinin ayrılma bireyleşmeyi ne kadar başarabildiği ve nesne sürekliliğini ne kadar sağlayabildiği değerlendirilir. Anne-babası, eşi, sevgilisi ile ilişkisine, eski arkadaşlıklarına bakılır. Ülkemizde bireyler erişkinliklerinde de anne-babaları ile yakın ilişkilerini sürdürmektedirler. Yine de bir analiz hastasının kendi başına yürütebildiği bir işi, evi, bütçesi yani kendisinin düzenlediği bir yaşamı olabilmelidir. Kendilik ve nesne ilişkilerinin düzeyi analitik terapi sürecinde takip edilmelidir. Örneğin bir kadın hastanın terapiye başladığında akvaryumdaki balıkları, cep telefonundan okey oynadığı uzak arkadaşları ve yakınlaştığında onu sömüren iş arkadaşları vardı. Terapi sürecinde balıkları bırakıp kedi bakmaya başladı ve bir süre sonra kedisinin yalnızlığını hissederek bir kedi daha aldı. Sömüren arkadaşları ile ilişkileri karşılıklı alış-verişlerin olduğu sömürülmeyen arkadaşlar ile ilişkilere evrildi. Bu türden hemcins arkadaşları arttıktan sonra erkeklere yaklaşabildi ve bir erkek arkadaşı oldu. Tüm bunlar içsel kendilik ve nesne ilişkileri analiz edilip değiştikçe evrildi.
Dürtülerin, duygulanımların ve itkilerin düzenlenmesi ve denetimi: Bunun için benliğin itkilerle baş etme kapasitesine bakılır. Dürtü türevlerinin düşünceye, duyguya ve davranışa dönüşümü değerlendirilir. Buradaki sorunlar eyleme dökmeye neden olur. Analizin ilerlemesi için aktarım arzularını eyleme dökmemeye tahammül edilebilmelidir. Örneğin ilk seansta annesine kızdığı için bavulunu toplayıp evden çıktığını söyleyen bir hastaya, terapiste kızdığında terapiden de bavulunu toplayıp gitme olasılığını söylemek eyleme dökme öncesinde bir uyaran kaygısı oluşturabilir. Bazı hastaların, analitik terapide terapiste bağımlılığı ve aktarımı şiddetlendikçe gerilemeleri artar ve dürtülerinin kontrolünü kaybetme kaygısı ile saldırganlaşabilirler. Bunların yorumlanmaması duygusal taşmalara ve dürtüsel patlamalara neden olarak terapinin kopmasına neden olur. Bir diğer sorun da dürtülerin şiddetlenmesinin; hastanın terapisti gerçekteki anne-babası gibi görmesine ve gerçekliği değerlendirme yetisinin bozulmasına neden olmasıdır.
Savunmalar: Kişi disforik duygulanımlarını nasıl azaltıyor? Dürtüleri ve kaygıları ile nasıl baş ediyor? araştırılır. Örneğin çökkünlük düşünceyi ve çağrışımları bozabilir; kaygı dezorganizasyon yaratabilir. Diğer yanda üzüntü ya da kaygının yokluğu analiz için güdülenmeyi engeller. Yalıtma ve entellektüelizasyon duygulanımların çıkmasını ketleyerek aktarımın gelişmesini ve fark edilmesini bozar. Sapkınlıklarda ve psikosomatik bozukluklarda ise duygulanımların hızlı ve kısa devreler ile boşalımı sorundur. Savunmaları değerlendirmek hem tanı hem prognoz açısından öngörü kazandırır. Psikotikler inkar ile ilkel savunmaları, sınır yapılanmalar bölme ile yansıtmalı özdeşim, değersizleştirme, ülküleştirme ve tümgüçlü kontrol gibi ilkel savunma mekanizmalarını kullanırlar. Nevrotiklerde bastırma ve gelişmiş savunmalar kullanılır. Histerikler yansıtma, konversiyon, disosiasyon, cinselleştirme ve eyleme dökmeyi; obsesifler yalıtma, karşıtına çevirme, yapma bozma kategorizasyonu ve düşünselleştirmeyi; depresifler içe atma, yansıtma, kendine yöneltme, idealleştirme ve değersizleştirmeyi, pasif agresyon ve karşıtına çevirmeyi kullanırlar.
Benliğin hizmetinde gerileyebilme: Bu işlev, yaratıcı etkinliğin önemli bir parçasıdır. Benliğin; önce gerileyebilmesi, sonra gerilemeyi kesip ikincil süreç düşünceye dönebilmesi ve daha sonra gerilemede ortaya çıkan malzemeyi bütünleştirebilmesini sağlar. Obsesifler için zordur. Hastanın düşlerini ve düşlemlerini dile getirmesi, sanat, cinsellik ve mizah hakkında konuşabilmesi, bunları serbestçe ve spontan yapabilmesi benliğinin hizmetinde gerileyebildiğini gösterir. Rüya görebilme, anlatma, rüya ile ilgili çağrışımlar oluşturma ve tüm bunları yeniden örgütleyerek bütünleştirme benliğin hizmetindeki bir gerileme ile elde edilen bir ilerlemedir.
Özerklik işlevleri: birincil özerklik işlevleri algılama, dikkat, zeka, amaca yönelik hareket etme, bellek, dil, duyum ve motor ifadedir. İkincil özerklik işlevleri huylar, yetenekler ve davranış kalıplarıdır. İkincil olanlar birincil özerklik işlevlerinin yüceltilmiş halleridir. Yani kişinin ya da toplumun yararına kullanılabilir hale getirilmişlerdir. Hastanın “İletişim ve simgeleştirme yeteneği ne düzeyde? Çatışmadan ayrı bir alan yaratabiliyor mu?” sorgulanır. Hobiler, spor, kendine özel alanlar yaratma, mesleki yeterlilik bu konuda ipuçları verir. Terapi de böyle bir etkinliktir. Kişinin bir miktar yaşamından çıkması, kendisine baktığı bir alan yaratmasıdır. Analitik terapi için özerklik işlevleri; kişinin kendisine bakıp bunları yorumlayabileceği bir düzeyde olmalıdır. Bu işlevler, kişinin terapinin anlamını kavramasını sağlar ve terapötik işbirliğinin kurulmasında da rol alırlar.
Bireşim ve bütünleştirme işlevi: İki ögeden oluşur. Birincisi zıt olmayan farklı deneyimleri bütünleştirme kapasitesidir. Düşünce, duygu, eylem ve algılamalar bütünleştirilir. Farklı kendilik tasarımlarının; nesnelerin içsel ve dışsal olarak algılanışındaki farklılıkların; farklı gelen düşünce ve algılamaların yarattığı duygulanımların ne kadar bütünleştirilebildiğine bakılır. İkinci öge çelişkili, zıt ve uyumsuz psişik ve davranışsal deneyimlerin bütünleştirilmesidir. Çifte değerliliğin çözümlenmesini sağlar. Bağlantıların sağlanmasını ve sürekliliğini, plan ve organizasyon yapabilmeyi kolaylaştırır. Analiz sürecinde kişiden kendisini disosiye ederek anlatması ve gözlemlemesi beklenir. Daha sonra bu disosiasyon yeni sentezlere ulaşır. Regresyonun progresyona götürmesi beklenir.
Egemenlik kurma ve rekabet etme gücü: performansı nesnel bir biçimde değerlendirebilme, öznel yarışabilirlik hissi ve başarı beklentileri; gerçekteki performansı ile beklentileri arasındaki uyum. Aşırı edilgenlik ya da etkinlik, mazoşistik ya da sadistik eğilimler sorun yaratabilir.
Bilgi ve kuram, psikoterapi alanında egemenlik kurmak için şarttır. Aynı zamanda klinik deneyimin bilgiye dönüşmesi ve deneyimin olabildiğince arttırılması gerekiyor. Deneyimin süpervizyonlar ile kalitesinin arttırılması psikoterapi ve psikanaliz için bir gereklilik. Tüm bunların paylaşılması ve yazılması ile üretimin hazzı yaşansa da asıl haz zor ve yavaş bir çalışma olan terapinin meyvelerini alabilmekte. Sonuçta hastanın analiz edilebilirliği psikoterapistin analiz edebilmesine bağımlıdır. Ve analiz edebilirliğin en önemli ölçütü psikoterapistin analitik bir grubun içinde olmasıdır.
