DEPREMDEN ÖRSELENENLERE PSİKANALİTİK MÜDAHALE

Klasik psikanaliz travma mağdurlarını tedavi etmede kullanılmaz. Travma mağdurları ile psikanalitik psikoterapi uygulamak bile kolay olmaz. Bunların yanında travma, Freud’un ilk çalışmalarından itibaren psikanalizin ilgilendiği bir konu olmuştur. Travma mağdurlarıyla çalışırken psikanalitik teknikten yararlanmak üzerine yazılmış birçok makale ve kitap vardır. Garland’ın Travmayı Anlama- Psikanalitik bir Yaklaşım adlı kitabı Tavistock Kliniği Travma Biriminin deneyimlerini aktarır. Boulanger Vietnam Gazileriyle 11 Eylül mağdurlarıyla ve başka travma mağdurlarıyla çalışmalarını Gerçekliğin Yaraladıkları – Erişkinlikte ortaya çıkan travmayı anlamak ve tedavi etmek adlı kitabında ele alır. Ilany Kogan’ın Yas Tutmama Mücadelesi, Sessiz Çocukların Çığlığı adlı kitapları soykırım travmasının ruh sağlığını nasıl bozduğunu ortaya koyar.

Bu sunumumda psikiyatristin durumuna, depremzedelerin benlik işlevlerine, kendilik ve nesne ilişkilerine ve bunların kliniğe nasıl yansıdığına değineceğim.

Bildiğiniz üzere analiz formasyonunda önce kişi analizden geçer ve kendi üzerinde çalışır. Bu yaklaşım, travma hastaları ile çalışırken de kullanılmalıdır. Psikiyatrist kendi travmalarını işlemiş olmalıdır.

Psikiyatristin Kendisi

Müdahale edecek kişinin ruh sağlığı önemlidir. Psikiyatrist duygularını ve içsel deneyimini izlemeli, etkilenmelerini inkâr etmemeli ve gerekirse kendi psikiyatristiyle ya da meslektaşıyla konuşmalı, akran süpervizyonu yapmalıdır. Psikiyatrist, deprem mağdurlarıyla çalışırken depremin yarattığı etkileri bedeninde yaşayabilir, düşlemi ve düşleri etkilenebilir. Psikiyatrist; çökmüş, enkaz altında kalmış, çaresizlik içinde çevresiyle bağlantısı kopmuş, dağılmış, yakınlarını kaybetme düşlemlerine gömülmüş gibi hissedebilir ya da seans sırasında bunları düşündüğünü fark edebilir. Bu durumları hem kendi ruhsal sağılığını korumak hem de seans sırasındaki müdahaleler için sürekli olarak izlemelidir. Psikiyatrist bazı durumları, konunun canlılığı, yoğunluğu ve ağırlığı yüzünden seans sırasında hiç anlayamayabilir ve travmatik anıların sessiz bir tanığına dönüşebilir. Seanstan sonra bir ara vererek kendisini ve seansta yaşananları gözden geçirmesi iyi olur.

Artarda travma hastaları ile görüşmek bir travmaya dönüşebilir ya da psikiyatristin çalışma yetisini bozabilir. Psikiyatrist görüşme dozunu ayarlamalıdır.

Psikiyatristin psikanalitik psikoterapi açısından kuramsal ve uygulama bilgisi olması gerekir. Çok farklı durumlarda farklı müdahaleler yapılabileceği için psikiyatrist, deneyimini artırmak açısından da süpervizyon almalı ve olgu çalışmalarına katılmalıdır.

Teknik Üzerine

Travma mağduru ile görüşmede klasik psikanalitik yaklaşımdan farklı olarak psikiyatrist daha etkindir ve şöyle bazı amaçları vardır:

1. Kişinin güvenlik hissinin tesisi
2. Kişinin benliğini ketleyen durumları, ilkel savunmaları tespit edip müdahale etmek
3. Kişinin kendisi ve çevresi ile bağlantısını sağlamak ve güçlendirmek
4. Kişinin saldırgan içsel kendilik ve nesne tasarımlarını konuşarak söze dökmek
5. İyileşme yönündeki içsel potansiyelin önünü açmak

Psikiyatrist, hasta ile bir ilişki kurabilmeye çalışmalıdır. Travma mağdurları seansa gelseler de bir bağ kurmak zor olabilir.

Travma aracılığıyla dış gerçeklik iç gerçekliği işgal eder ve ara alanı yok eder. Travma ve etkileri kişisel deneyimi anlatmayı, söze dökmeyi ve yaşananlar üzerinde düşünmeyi anlamsızlaştırabilir. Kişi yaşamda kalmanın ve somut ihtiyaçlarla ilgilenmenin daha önemli ve gerekli olduğunu düşünerek konuşmak istemeyebilir. Bu nedenle psikiyatristin sağladığı konuşma, söze dökme, dinleme ve değerlendirme alanı çok kıymetlidir. Yaşanan etkinin kıymeti sıklıkla seans sonrasında hissedilir. Konuşmaya gönüllü olmayan depremzede seans sonrasında teşekkür edebilir.  

Psikiyatristin dikkati hasta ile etkileşimine, hissettiklerine ve hastanın anlattıklarına ve hissettiklerine odaklanır. Psikiyatristin hasta ile diyaloğu genel bir konuşma, tanışma ve değerlendirme biçiminde ilerlerken psikiyatrist hastanın hem benlik işlevlerini hem de kendilik ve nesne ilişkilerini değerlendirir.

Psikiyatrist dinlemede olduğu gibi yorumlama ve yüzleştirmelerde de aktiftir ve hızlıdır. Duyguları hemen tanımlar, yüzleştirmeleri çabuk yapar, kendilik ve nesne ilişkileri ile ilgili tespitlerde bulunarak kişinin dinamiklerini açıklığa kavuşturur. Konuşmaları şefkatli, nazik ve saygılıdır, zorlayıcı ya da suçlayıcı olmamak için özel çaba göstermelidir. Söylediklerinde açıklayıcı, tanımlayıcı ve net olmalıdır. Psikiyatristin müdahaleleri yönlendirici değil tespit edici olmalıdır. Örneğin “Toparlanmalı ve kendinize gelmelisiniz.” yerine “Çok üzüntülü olduğunuzu ve üzüntünüzün kendinizi toparlamanızı güçleştirdiğini anlıyorum.” denebilir.

Psikiyatrist, seans içinde edindiği bilgiler kadar yorum yapar. Gözlemlerini paylaşırken hastaya müdahale edebilir: örneğin “Buraya kadar kendinizle ilgili şunları anlattınız. Önce deprem yaşayanlar için ne kadar çok çaba harcadığınızı ve tüm enerjinizi bu yardımlara odakladığınızı, ardından ne kadar çaresiz ve suçlu hissettiğinizi belirttiniz.” gibi bir açıklığa kavuşturmayla hastanın önce tümgüçlü sonra çaresiz olan kendilik tasarımı irdelenebilir.

Kendilikteki Etkiler

Psikanalitik görüşme sırasında kişinin kendine yönelik değerlendirme ve yorumları dikkatle izlenir. Travma ile benlik işlevleri ketlenirken kendilik sürekliliğini, bütünlüğünü ve ilişkiselliğini kaybeder. Kendilik utanç, iğrenme, öfke ve kızgınlık içine gömülebilir.

Hasta, “kendisini, hissettiklerini, düşüncelerini tanımlayabiliyor mu?” bakılır. “Kendimi kaybettim, kendim olamıyorum, kendimden geçtim” gibi tanımlamalar kendilikle kurulan bağda bir disosiasyonu anlatır. Bunları ifade etmese de kişinin böyle bir kendilik halinde olduğu fark edilebilir. Örneğin yaşadıklarını anlatması istenen kişi kendisini değil de oğlunu anlatmaya başlayabilir. Seanstaki kişinin önde gelen duygusuna göre (çaresizlik, güçsüzlük, öfke, ya da üzüntü) bu durumun yorumu, kişinin kendisine yaklaşması için yapılabilir: “Size kendinizi sorduğumda oğlunuzun ne kadar zor durumda ve çaresizlik içinde olduğunu ve kendini koruyamadığını anlattınız. Acaba siz de çaresizlik hissediyor ve kendinizi nasıl koruyacağınızı bilemiyor olabilir misiniz?” gibi.

Kişi duygu yüklü tanımlamalar yaptığında duygusunu ifade edebiliyor mu ya da duygularından kaçınıyor mu araştırılmalıdır. Katlanılamaz duygulara karşı korunmak için duygu hissedememe, kendiyle temas kuramama hali yaşanabilir. Duygu hissedememek aynı zamanda kişinin ilişkiler kurulmasını da engeller. Seans sırasında duyguları ve duygulardaki şiddeti tanımlamak kişinin gözlemleyici benlik işlevlerinin geri gelmesine yardımcı olur.

“Kendini suçlamak, kendini yargılamak, kendine kızmak” gibi tanımlar saldırganlığın kişinin kendisine yöneldiğini gösterir. Deprem ve sonrasında yaşananlar kişilerin kendilerini suçlaması açısından çok fazla öge taşımaktadır. Kaybettikleri için önlem alamamış, kaybettiklerini koruyamamış, ihmal etmiş, gecikmiş hissetmek yoğun suçluluk duyguları yaratabilir. Kişi kaybettikleri hakkında kendini sorumlu tutuyor ve hatta onları öldürmüş gibi hissediyor olabilir.

“Kişi kendisine ne kadar değer veriyor? Kendisini görmezden mi geliyor?” soruları bu hastalarla yapılan görüşmelerde akılda tutulmalıdır. Depremzedelerle yaptığım çalışmalarda en çok dikkatimi çeken konulardan birisi kişilerin kendilerini ihmal ettiklerini ve değersizleştirdiklerini algılayamamalarıdır. Kendisiyle ilgilenmediği yönünde geri bildirimde bulunduğumda sıklıkla yanıt “insan kendisiyle nasıl ilgilenebilir?” sorusu olmaktadır. 

“Kendilik ne kadar kırılmış ya da parçalanmış?” sorusu iki açıdan önemlidir. Birincisi deprem travması narsisistik bir kırılma yaratmıştır. Bu kırılmayı çalışmak kolay değildir. İkincisi deprem çok yönlü kayıplar ve yıkımlar yaşattığı için kendiliği parçalamıştır. Bu iki durum yas çalışması yapılmasını engelleyebilir.

Nesne ile İlişkiler

Seans sırasında hastanın nesneleri (eş, çocuk, anne, baba, arkadaş, hayvan, vb.) nasıl tanımladığı ve bu nesnelerle ilişkisini nasıl anlattığına bakılır. Bu ilişkilerin; doğası, ayrışmışlığı, iç-dış açısından konumları, biçimi ve hiyerarşisi değerlendirilmelidir.

Yeni bir nesne olarak psikiyatrist seansta bağlantı kurmakta ve bir ilişki oluşturmakta zorlanabilir. Kişi çok konuşabilir ama kendiliğiyle bağlantıya geçilemeyebilir. Benlik işlevleri zayıflayınca kontrol, travma yaratan dış dünyanın ve nesnenin eline geçmiş gibi olur. Bu sırada kişi kendisini bir kukla gibi ya da kontrol ediliyormuş gibi hissedebilir. Kendilik bir nesne haline gelmiştir ama kontrol dışarıdadır. Hasta bu hisleri terapi ve psikiyatrist ile ilgili de hissedebilir. Boulanger bu durumun iç ve dış gerçeklik ayrımını bozduğunu, “iç dünya”nın ve süreklilik hissinin kaybedildiğini belirtir.

Travma, saldırgan dış dünyanın inkorpore edilmesine neden olursa inkorpore tasarım ayrıştırılamadığı ya da ilişki kurulamadığı için işlenemez. Bir anı ve deneyim olduğu için bir biçimde içselleştirilen travmatik çevre-nesne introjeksiyon-projeksiyon döngüsüne girerse yeniden canlandırmalar ve tekrarlamalar oluşur. İntikam alarak, travmatik kendilik-nesne ilişkisi tersine çevrilmeye çalışılır. Seansta kendilik ve nesne ilişkisi, hastanın travmatize edici, doktorun travmaya uğrayan kişi olmasına dönüşebilir.

İçsel nesnelerle ve “iyi” çevre ile bağın sürmesi travma mağdurunun hem travmadan daha az etkilenmesi hem de travmanın etkilerini onarması açısından yararlıdır (s. 97-8).

Travma esnasında yapılamayanlar, içsel nesnelere karşı suçluluğa dönüşebilir.

Travmanın yarattığı utanç ile kişi nesnelerden uzaklaşmak, onlar tarafından görülmek istemeyebilir. Bu durum hastanın içini boşaltması ve yalnızca boşluk hissetmesine neden olabilir.

Benlik, kendilik aracılığıyla ilişkileri yapılandırdığından kendilikteki hasarlar nesne ilişkilerini bozar. İçsel nesne, dış dünyanın temsilcisi olduğu için travma yüzünden tehlikeli, saldırgan, zalim haline gelmiş, iyi anne tasarımı kaybedilmiş olabilir.

Benlikteki Gerileme ve Ketlenme:

Benliğin işlevlerini yedi başlık altında toplayabiliriz:

1. Özerk İşlevleri
2. Gerçekliği Değerlendirme
3. Savunma İşlevi
4. İlişkisel İşlevleri
5. Kendiliği Koruma İşlevi
6. Gözlemleme İşlevi
7. Ayrıştırma, Bütünleştirme ve Sentez

Özerk işlevler; zekâ, düşünme, merak, algılama ve yönelim gibi bilişsel işlevleri içerir. Bu işlevler, gözlemleme yapabilmeyi ve gerçekliği değerlendirmeyi sağlar. Böylelikle benlik; ayrıştırma, bütünleştirme ve sentez yapabilir. Bu işlevler bozuksa (zeka geriliği, demans, uyuşturucu madde etkisinde olmak, psikoz vb.) psikanalitik bir çalışma yapmak mümkün olmaz. Özerk benlik işlevleri ve gerçeği değerlendirme yetisi yerinde ise hastanın kendisi, nesne ilişkileri ve çevresi ile ilgili gözlem ve yorumları değerlendirebilir.

Fiziksel bir neden olmadan ve özerk benlik işlevleri yerinde iken ortaya çıkan bozulmalar benlik işlevlerinin ketlendiğini ya da gerilediğini gösterebilir. Psikolojik bir gerilemeye bağlı olarak ayrıştırma ve bütünleştirme işlevlerinin bozulmuş olduğuna karar verilirse bunlara yönelik yüzleştirmeler yapılabilir. Örneğin annesini anlatırken sanki kendisinden söz ediyormuş gibi konuşan, ablasını kaybetmiş bir depremzedeye “Ablanızı anlatırken sanki kendinizden, kendinizi anlatırken sanki ablanızdan söz ediyorsunuz.” şeklinde bir geri bildirim ile ayrıştırmasına destek olunabilir. Ruhsal gerileme benlikte savunma mekanizmalarının gerilemesi ile kendilikte dağılma, kaynaşma ve içe kapanma ile kendini gösterir. Gerilemenin bir diğer belirtisi zaman kavramının gevşemesidir. Benlik zaman kavramını tasarımlamakta zorlanır. Travmanın etkisi hızla geçmiş zamana götürebilir, zamandan disosiye olunabilir ya da travma geçmişte kalsa da şimdiki zamanı işgal eder. Benlik, kendiliğin süreklilik hissini sağlayamaz.

Savunmaların Değerlendirilmesi

Deprem felaketinin büyüklüğü, hükümet otoritesindeki ve kurumlardaki yetersizlikler, toplumsal gerileme, çoklu kayıplar ve yaşamda kalmanın suçluluğu bireysel olarak benliğin gerilemesine ve ilkel savunmaların ortaya çıkmasına neden oldu. Bu süreçler, travmatik anıyı ilkel bir düzeyde tutmakta ve travmatik anının kötü huylu özelliklerini kalıcılaştırmaktadır. Simgeleşemeyen travmanın işlenmesi iyice güçleşir. Travmatik anı kolaylıkla ve hızla, kendiliği dağıtan, zulmedicilik ve zalimlik taşıyan nitelikler kazanabilir halde kalır. Tüm bunların etkisindeki benlik, kendiliğin dağılmasını ve daha çok zarar görmesini önlemek için şu yolları kullanabilir:

1. Benlik; acı, üzüntü, öfke, suçluluk gibi olumsuzluk yüklü ve ilkel malzemeyi dışa yansıtmaya ve dışsallaştırmaya yönelebilir. Benliğin taşıyamadığı, çaresizleştiği ve belirsiz kalmasından endişelendiği “kötülük” yüklü ögeler yansıtmalı özdeşleşme ile dışsallaştırılabilir. Bu yol paranoid konumu besler. Çocuklara, Suriyelilere, göçmenlere ve yabancı ülkelerin yardım ekiplerine yönelik düşlemler; Amerika, HAARP depremi yaptı gibi düşlemler oluşabilir.
2. Benlik, tehlikeli dış dünyadan ve ilişkilerden kendiliği kurtarmaya çalışırken içe kapanabilir ve güvenli alana çekilmek isteyebilir. Örneğin: Çocukluk, geçmiş, rüya ve kötü olan dış dünya, dış gerçeklik olduğunu düşünmek; insanları ilgisiz bulmak; seansa gelmemeyi ve konuşmamayı istemek.
3. Benlik; kendini, yetersizliklerini, kendine zarar verdiğini, güçsüzlüğünü ya da çabasını, iyiliğini, insanlığını, korktuğunu, çaresizlik hissettiğini inkâr edebilir. İnkâr manik savunmaları, tümgüçlü ve kahraman olma düşlemlerini besler.
4. Benlik, kendilik deneyiminin yinelemesini, derinleşmesini ve pekişmesini engellemeye çalışırken disosiye olabilir. Dağılma hissi, dikkat dağınıklığı, kayıtsızlık hali, hissizlik oluşur. Benlik işleyemediği travmayı ve kendilik parçasını ayrı tutmaya da çalışarak kendine “Bu rüya olmalı. Bu ben değilim. O günü anımsamıyorum.” der.
5. Deprem; yaşayanlar ve ölenler, yardım ulaşanlar ve ulaşmayanlar, depremi yaşayanlar ve yaşamayanlar gibi gerçeklikte sert bölünmeler oluşturmuştur. Travmanın ruhsal etkisi, yaşam içindeki bölünmelerin daha çok algılanmasına ve kişilerin bu bölünmeler üzerinden düşünmesine neden oldu; şanslı-şanssız, mutlu-mutsuz, yardım eden-yardıma el koyan olmak. Özellikle bölme, iyi ve kötü otorite/ebeveyn tasarımlarında geçekleşti. Depremin içinde olduğu yer, konu, anı, düşünce ve düş kötü; depremin olmadığı, bilinmediği, inkâr edildiği, konuşulmadığı yerler iyi; ya da tam tersine deprem bölgesindekiler duyarlı, dışında kalanlar duyarsız gibi ifadeler duyuldu. İkiye bölünmüşlük hissedebildi; kendiliğin bir parçası yaşayan ve bir parçası ölü, deprem öncesi yaşam ve deprem sonrası yaşam, vb.
6. Kaybın travmatik bir biçimde olması ve yas tutulamaması kaybedilenlerin kişinin iç dünyasında olduğu inkorpore halde kalmasına yol açabilir. Kendilik ve nesne tasarımlarının kaynaşması, karışması, birbirlerinin yerine geçmesi görülür. Bu dinamik; ölen kişiyi sürekli içinde hissetmek, ölen kişi ile aynı özellikleri somut olarak taşımak istemek, ölüm ve intihar etme düşlemleri, kendine zarar verici davranışlar vb. biçiminde görülür. Bu söylemler kişinin kaybettiklerini inkorpore ettiğini düşündürmelidir.
7. Regresyon her türlü özdeşleşmeyi mümkün hale getirmiştir; depremle, göçük altında kalanlarla, yıkıntılarla, kepçelerle özdeşleşmeler oldu. Bu özdeşleşmeler; yoğun çaresizlik, üzüntü ve suçluluk ile etkinleşen tümgüçlü tasarımları canlandırabilir. Kurban olmaktan korkma ve kurban olmaktan çıkılamaması, depremin tekrar etmesi ve deprem tehdidi gerileme halinde kalmayı ve ilkel özdeşleşmelerin yinelemesine neden olmaktadır. Travma ile gerileme kurtarıcı-mağdur, yaşatan-öldüren, inşa eden-yıkan gibi tasarımların aynı kişide, tek seans içinde ardı ardına etkinleşmesine neden olabilir.
8. Depremin ve kayıpların şiddeti, dürtülerin inkarına, savunmaların yıkılmasına, gerilemenin durdurulamamasına ve bedenselleştirmeye, psikosomatik regresyona neden olabilir. En hafif haliyle baş ağrısı, uykusuzluk, iştahsızlık görülebilir. Fiziksel yaralanması olmayan travma mağdurları bile bedenleriyle uğraşabilirler çünkü beden ruhu, zihni, duyguları taşıyan nesnedir.

Bu savunmaların psikiyatrist tarafından fark edilmesi, analizden geçirilerek işlenmesi ile hastanın benliği bütünleşme ve sentezleme sürecine girebilir. Travmanın yarattığı gerileme ve benlik ketlenmesinde psikiyatristin benlik işlevleri daha çok önem kazanır. Travma mağdurunun askıya alınmış olan benlik işlevleri ancak psikiyatristin analitik çalışması ve sağladığı ruhsal işlemleme alanı ile yeniden canlanabilir. Eğer travma ve etkileri yeterince çalışılamazsa zaman içinde çeşitli düzeylerde ve çeşitli sürelerle işlevsizlikler ortaya çıkacaktır.

Kaynakça:

Boulanger G., Wounded By Reality - Understanding and Treating Adult Onset Trauma, The Analytic Press, 2007.

Garland C., Understanding Trauma - A Psychoanalytical Approach, The Tavistock Clinic Series, Karnac Books, 2002.

Köşkdere A. A., 2023, “Benlikteki Deprem” [www.bursapsikiyatri.com]