BELİRTİLER

Psikolojik açıdan belirti, hastayı ya da yakınlarını rahatsız eden ya da işlevselliğini bozan davranış, düşünce ya da duyumsamalardır. Belirtinin adı aynı olsa da her kişi belirtiyi kendine özgü bir biçimde yaşar. Örneğin her kişi panik atakta benzer belirtiler yaşar ama yaşanan kaygının kişinin ruhsallığındaki anlamı farklıdır. Belirtilerin araştırılması kişinin kendisini ve çatışmalarını anlamasına yardımcı olur. Belirti, düş gibi, kişinin bilinçdışına giden bir yoldur. Diğer yandan belirtiyi ortaya çıkan savunmalar bir direnç ve saplanma alanı yaratırlar.

Belirtilerin genel özelliklerine göre sınıflandırılmaları ile hastalık grupları ortaya çıkmıştır; somatik yakınmaların ön planda olduğu somatoform bozukluk gibi. Nevrotik çatışma, karşıt yatırım yapmada kullanılan bir savunmanın şiddetlenmesine neden olur. Hastalıkların sınıflanmasında şiddetlenen savunma mekanizmasının türü de etkili olmuştur, örneğin konversiyon bozukluğu, disosiyatif bozukluk gibi.

Belirti, iyi araştırılması gereken bir ögedir. Başlangıç zamanı, başlamadan önce yaşanmış olanlar, başladığı ortam, hastanın belirtiyi yorumlayışı, hastanın anlama yetisi, hastanın çevresinin belirtiye tepkisi vb. belirti ile ilgili birçok konu araştırılmalıdır. Belirtiyle ilişkili olarak kişinin geçmişindeki anılar öğrenilmelidir. Bu araştırma, kişiyi sorgulama ya da suçlama şeklinde yapılmamalıdır. Belirtinin doğası ve kişinin yorumlama biçimi, hastanın psikanalitik terapiye uygun olup olmadığının anlaşılmasına yardımcı olur.

Belirti Oluşumunda Dürtünün Etkisi

Dürtüler içgüdüsel olduğundan dalgalanan şiddette ve süreğendirler. Bu nedenle dürtülerle ilgili sorun yaratan bir durum var ise yineleyen bir doğası olur.  Psikanalizin ilk dönemlerinde dürtülerin belirti oluşumundaki rolüne odaklanılmıştır. Dürtü aracılığıyla belirtinin arkasındaki arzu ve haz anlaşılabilir. Belirtinin içerdiği saldırganlığın ve saldırdığı nesnenin ortaya çıkartılması iyileştiricidir. Dürtüsel açıdan çatışma[1] çıkmasını ve belirtinin oluşumunu şu süreçlerle açıklayabiliriz:

1. Dürtü patolojik bir biçimde doyuruluyordur, altbenlik güçlüdür. Bağımlılıklarda ve dürtü kontrol bozukluklarında belirti bu yüzden ortaya çıkar. Kişi dürtüsel doyumu denetleyemez ve düzenleyemez. Aşırı doyurma ve aç bırakma uçları arasında dalgalanır, örn. bulimia nervoza.
2. Dürtüyü engellemek için benlik savunmaları şiddetlendirmiştir. Savunmaların şiddetlenmesi gerilemeye neden olabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta obsesif savunmalar, konversiyon bozukluğunda konversiyon şiddetlenmiştir.
3. Dürtüye karşın üstbenlik yasaklamaları şiddetlenmiştir. Depresyon ve obsesif kompulsif bozuklukta haz alma yasaklanmış, suçluluk artmıştır. Bu durum depresyonda isteksizlik, zevk alamama ve mutsuzluk yaratır. Obsesif kompulsif bozuklukta haz, takıntılar ile yok edilir. Cinsel dürtünün doyumu törensel takıntılar ile geciktirilir, haz alma duygusal yalıtım ile engellenir. Bu durum ketlenmeler ve kaçınmalar yaratabilir.
4. Dürtünün yarattığı endişe kaçınma ve ketlenmeyi, içe kapanmayı bir savunma olarak kullanabilir. Oral agresif dürtülerinden korkan hasta et yemeyebilir ya da ensestiyöz kaygıları olan kişi cinselliğinden vazgeçerek aseksüelleşebilir.
5. Benlik dürtüyü kapsayamıyordur ve kendilik tehdit altındadır. Böyle durumlar dağılma, depersonalizasyon, derealizasyon hissi yaşatır. Kendilikle ilgili, kendini anlayamama, kendini kaybetme, kendinden uzaklaşma vb. sorunlar çıkar. Travmatik deneyimler benzer etki yaratabilirler.

Belirti Oluşumundaki Diğer Etkenler

Belirtinin oluşumunda; bastırılanın geri dönüşü, bir yerine geçen oluşturulması, bir uzlaşma oluşumu ve bir karşıt gelme etkili olabilir. Aşağıdaki etkenler[2] belirti oluşumunda rol alır:

1. Kaygılar: Dürtüsel boşalım isteğinin kaygı yaratması bastırmayı tetiklerken boşalım engellenir. Freud, dürtüsel uyaran altbenlikte kalınca benliğin zayıfladığını ve çözümü “düşünme işleminin” özdeşi bir yolda aradığını belirtir[3]. Böylelikle benlik daha az enerji kullanır, tehlikeye düşmez, zayıflığını avantaja çevirir. Bu yol fantezi ve düş oluşumuna gider. Bu sırada annenin düşlemleme yetisi ve düşlemlerinden kaçınmaması da önemlidir. Suçluluk ve utanma gibi rahatsız edici duygulanımlar, eyleme dökmeden içe kapanmaya kadar geniş bir yelpazede belirtiler oluştururlar. Kaygı söze dökülmüyor ise eyleme dökme ile belirtiler oluşur. Böyle durumlarda belirtilerin bilinçdışı kalan ve sözle anlatılamayan dürtüsel yönleri yoğundur.
2. Savunmalar: Kişinin baskın olarak kullandığı savunmalar belirtinin biçimini belirler. Yer değiştirme ile kaygı ve çatışma, bilinçdışı düşlemin etkisinde farklı biçimlere girer. Yansıtma ile yer değiştirme birlikte fobik belirtiler oluşturabilir. Savunmaların çöktüğü zamanlarda da belirtiler oluşur. Narsisistik savunmaların çöktüğü, emeklilik, ayrılık, ihanet gibi durumlarda belirtiler ortaya çıkar.
3. Gerçeği değerlendirme düzeyi: Gerçeği değerlendirme yetisi bozulduğunda varsanı, sanrı gibi psikotik belirtiler ortaya çıkar. Kişi algıladıklarının içsel mi dışsal mı olduğunu ayırt edemez. Gerçeği değerlendirme yetisi, sınırda hastalardaki gibi genelde korunuyor ve zaman zaman bozuluyorsa ilişkiler süreksizleşir, psikolojik belirtiler yıkıcı özellikler taşırlar. İlkel düzeydeki savunmalar -özellikle inkâr, bölme ve içe çekilme- gerçeği değerlendirme yetisini bozarken belirtilerin ortadan kalkmasını engeller. Belirtiler daha çok eyleme dökmeler biçimindedir. Gerçeği değerlendirme yetisi yerinde ise ve bastırma varsa belirtiler nevrotik biçimlerde ortaya çıkarlar.
4. Travmatik yaşantılar: Benlik, deneyimin yaşattıklarına egemen olamayınca kaygı kalkanı yıkılır ve kontrol duygusu zedelenir. Çaresizlik yaşayınca duruma egemen olmak için benlik harekete geçer. Travmatik anı sürekli anımsanır ve işlenmeye çalışılır. Travma ya baskılanır ya dışarı atılır ya da disosiye edilir.
5. Düşlem: Bilinçdışı düşlem belirtinin arka planını ve bağlamını oluşturur. Örneğin depresif nevrozlu birisi yakalandığı hastalığı kaybettikleri üzerinden yorumlar.
6. Kişinin karakter özellikleri
7. Kültür

Simge Olarak Belirti

Belirti bir simgedir ve psikanaliz, düşlerdeki ve dildeki simgeler gibi belirtinin simgesel anlamı ile ilgilenmiştir. Simge ile simgelediği arasında, çeşitli düzeylerde bağ kurulmuştur. Freud[4], bastırma ile bir simgeleştirme oluştuğunu ve simgenin dürtüsel ve çatışma yaratan bir anlamı (penis, meme, vb.) olduğunu savunmuştur. Simgesel anlam, benzerlikler ve özellikle de bedensel benzerlikler üzerinden kurulur. Simgesel denklikte somut bir benzerlik kurulmuştur. Bunun bastırma ile aşılması somut benzerlik içindeki ayrışmayı sağlar ve simgenin anlamını soyutlaştırır. Bu soyutlaşma düşleme alan açar ve birincil süreçten ikincil süreç düşünceye geçişi de gösterir. Örneğin oral dönemde çocuk büzgülü bir çantanın “ağzı”nı, dişleri olan bir ağıza benzetir ve korkarak çantanın içine elini sokmayabilir. Ama oral kaygılar çözümlendikten sonra çantanın “ağzı”, dişli ağızdan ayrışır ve simgesel olarak ağız kelimesi kullanılsa da o sırada somut bir ağız akla gelmez. Simgeleştirme, yasaklanan ile bağlantının sürmesini de sağlar. Örneğin kakasına dokunması yasaklanan çocuk bu arzusunu toprakla ya da kumla oynamaya geçirince anal arzularını toprak üzerinden doyurmuş olur. Belirti, simgesel anlamını kişinin öyküsünden, anılarından ve düşlemlerinden alabilir.

Simgeler kendilik ve nesne parçalarının önce adlandırılması, ardından tasarımın bütünleşmesinde yardımcı olur. Çocuk önce parmağına parmak der, sonra parmağı kendilik tasarımıyla bütünleştirir.

Belirtinin oluşumunda bir duygunun yoğunluğu, tanımlanamayışı ve anlaşılamayışı rol oynayabilir. Simgeleştirme, duygu, zaman gibi soyut olguları somutlaştırma olanağı verir. Duygunun biçimleri tanımlandıkça bu somutlaştırma aracılığıyla bir derinleşme ve egemenlik sağlanır. Bu aynı zamanda iletişimi ve dışarıya açılmayı olanaklı kılar.

Belirtinin ortaya çıkış biçimi ya da belirtiyi tetikleyen durum kişi için öznel bir anlam taşıyabilir. Bu anlamın ve kişi için simgelediklerinin ortaya çıkartılması benliğin duruma egemen olmasını sağlar ve iyileştirici olabilir.

Psikosomatik Belirtiler

Nevrotik düzeydeki psikosomatik belirtilerin tipik örneği konversif belirtilerdir. Psikosomatik belirti sembolik bir anlam taşır. Örneğin öfkesini ifade edemeyen bir kadının kolu uyuşur. Psikosomatik belirtinin oluşum biçimi anlaşılır ve anlatılabilir düzeyde ise üzerinde psikanalitik bir çalışma yapmak ve anlamını, bağlantılarını ortaya çıkarmak daha kolay olur.

Anoreksiya nervoza ya da beden dismorfik bozukluğu gibi inkarın güçlü olduğu psikosomatik bozukluklarda psikolojik belirtiler dirençli ve yıkıcıdır. Belirtiler ile ilgili farkındalık ve içgörü geliştirme olanağı düşüktür. Psikosomatik belirtiler, ruhsal işlemlemenin yapılamadığı durumlarda “işlemsel düşünce”nin baskın olduğu kişilerde görülebilir. İşlemsel düşünce[5], sadece güncel olan, düşlemsel dünya ile bağını kesmiş, sembolleştirmeden uzak düşünme biçimidir. Dürtülerle bağlar kopmuş, somut, gerçeklere dayalı bir düşünce biçimi öne çıkmıştır.

Belirti ve Kişilik Özellikleri Arasındaki Farklar Belirtilerin ve kişilik özelliklerinin dinamikleri benzer olduğu halde aralarında farklılıklar vardır; 1.         Belirti genellikle benliğe yabancıdır (ego distoniktir), yalıtılmıştır, sıkıntı vererek ruhsal yatırımı üzerine çeker. 2.         Kişilik özellikleri genellikle benlikle uyumludur (ego sintoniktir), benimsenmiştir. Kişi farkında olmayabilir. 3.         Belirti farkındalık oluşturma ve araştırma yönünde kişiyi zorlar. Kişilik özelliklerinde ise ilişkilerdeki sorunlar kişiyi psikoterapiye yönlendirir. 4.         Belirti, kişilik özelliklerine göre daha kısa sürelidir. Belirti, çok tekrarlı bir biçimde kişinin yaşamındaysa kişilik bozukluğu denir. Kişilik örgütlenmesi ve yapısı belirtinin biçimini belirler. S. E. Pulver, “Symptomatology”, Ed. Moore B. E., Fine B. D. Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, s. 186, 1999.

Kendilikle İlgili Sorunların Belirtileri

Kendiliği bir arada tutma, kendilikteki boşluğu doldurma ya da kendiliğin varlığını hissetmek için haz ya da heyecan veren, bilinci etkileyen bir madde ya da hareket kullanılabilir. Alkol ve madde kullanımı, bulimia nervosa, kendine zarar verici davranışlar bu grupta yer alırlar.

Kendilik sorunları çökme ya da dağılma korkusu yarattığında “kaçınganlık” ortaya çıkabilir. Bu durumun en genel belirtisi kontrolü kaybetme kaygısı, güvende hissetmeme ve özgüvensizlik yaşamaktır.

Travma ve felaket gibi olaylar kendiliğin dengesini bozabildiği için benlik bir belirti aracılığıyla kendiliğin dengesini ve tutarlılığını sağlamaya çalışabilir. Connors[6] böyle belirtileri “uzlaşma oluşumu” olarak tanımlamıştır. Bunlara uzlaşma oluşumu diyemeyiz çünkü uzlaşan iki merci yoktur. Benlik, kendiliği korumak için saldırgan ve travmatize eden nesnenin yerine bir belirti geçirdiğinden buna kendilikbelirtisi[7] denebilir. Çünkü kişi, aynı kendiliknesnesi gibi kendiliğini var edebilmek için bu belirtiye bağımlıdır ve ayrılamaz. Bu duruma, çevreden sağlanan değil ama benlikten gelen bir ikincil kazanç diyebiliriz. Unutma, psikosomatik belirtiler ve özellikle de savunma görevi üstlenen davranış kalıpları böyle bir işlev üstlenebilirler. Kişi travmayı yaşadığı zamanları anımsayamaz ve böylelikle kendiliğinin dengesini düzenler. Böyle belirtilerin işlenebilmesi için hasta ile terapist arasında çok sağlam bir güven temeli oluşmalıdır.

Kendilik gelişimi için yeterli çevreyi sağlayamayan anne, baba ya da aile yerine benliğin bir işlevi geçirilebilir. Kendiliknesnesi olarak benlik işlevini kullanır. Akıllı biri düşünme işleviyle bir anne nesnesi yaratabilir. Uyuma ve dinlenme işlevini annesinin yerine geçirerek yataktan kalkmayabilir. Buradaki sorun bu işlevler nesnenin yerine geçtiği için kaybedilmelerinin çok korku yaratmasıdır. Düşünme işlevini annesinin yerine geçiren kişi düşünmeyi, uyumayı annesinin yerine geçiren kişi uyumayı bırakamaz, yoğun kaygı ve korku yaşar.

Belirtinin İyileşmemesi

Belirti sayesinde bir avantaj sağlanıyorsa belirtinin iyileşmesi sağlanamaz. Avantajlar açısından en tipik örnek belirtiden elde edilen ikincil kazançlardır. Psikanalitik psikoterapideki diğer dirençler de belirtinin kalıcılaşmasına neden olur. Kişinin savunmalarını etkinleştiren durumlar, kişinin aktarımdan, yinelemekten ve yansıtmaktan korkması, belirtiyle sağlanan dürtüsel etkinliği bırakmak istememe bunların arasındadır. Belirti, suçluluk hissi gibi kurtulunamayan bir duygunun cezasına karşılık geliyor olabilir. Suçluluk hissinin ağırlığına dayanamayan kişi belirti ile kendisini cezalandırabilir. Belirti anlaşıldığında ortaya çıkacak her türlü değişimden korkulabilir. Belirti bir ilişkinin ya da bağımlılığın bir parçasıysa belirti geçince ilişkinin bozulmasından ve bağımsızlaşmaktan korkulabilir.

İlkel savunma mekanizmalarının her birinin varlığı, gelişmiş savunma mekanizmalarının da çok fazla kullanılması belirtiyi kalıcılaştırır. Somutlaştırma, ara alanın ve soyutluğun kaybedilmesine ve belirtinin sürmesine neden olur.

İkili ilişkiler düzlemine gerileme belirtiyi yaratan dinamiklerin anlaşılmasını engelleyerek ve kişiyi somutlaştırmaya hapsederek belirtiyi sabitler.

 

---

[1] D. Beres, “Conflict”, Ed. Moore B. E., Fine B. D. Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, s. 478, 1999.

[2] B. E. Moore, B. D. Fine Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, 1999.

[3] S. Freud, “Instincts and their Vicissitudes”, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud 1915, 14: s. 109-140.

[4] S. Freud, “A Connection between a Symbol and a Symptom”, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud 1916, 14:339-340.

[5] “İşlemsel Düşünce” bölümüne bknz.

[6] M. E. Connors, “Symptom Formation: An Integrative Self Psychological Perspective”, Psychoanalytic Psychology 1994, 11:509-523.

[7] İng. selfsymptom