PSİKANALİTİK KURAMLAR AÇISINDAN PSİKOZ ÇPKvŞO - I

ÇOCUKSU (İNFANTİL) PSİKOTİK KENDİLİK VE ŞİZOFRENİNİN OLUŞUMU - ÇPKvŞO I [1]

VAMIK D. VOLKAN, M.D., DLFAPA, FACPsa

Bazı analistler psikanalitik kuram ve buluşlarla beyin fonksiyonlarının ve nörobiyolojinin buluştuğu noktalarla ilgilenirler (Reiser, 1990; Stern ve Sweig, 2003; Pulver, 2003; Brenner, 2004; Levin, 2004; Shulman and Reiser,2004). Psikanaliz ile biyolojiyi birleştirmeye çalışanların dışında çok daha fazla sayıda araştırmacı da psikiyatrik durumların nedenlerini bulmak için yalnız beyin fonksiyonları ve genel olarak nörobiyoloji üzerine odaklanırlar ve psikiyatrik durumları açıklamaya çalışan biyolojik kuramlar öne sürerler. 1986’da Cancro genel olarak biyolojik kuramların “psikolojik içerikten yoksun olduğunu” ve “indirgemecilikten aşırı derecede zarar gördüğünü” açıklamıştı (s. 106). Gerçekten bu uyarısı şu anda şizofreniyle ve genel olarak psikiyatrik hastalıklarla ilgili biyolojik anlayışlarımız için doğrudur.

Ama indirgemecilikte bu kadar ileri gidilmesini tenkit eden önemli araştırmacılar da vardır. Mesela Finlandiya’da Tienari ve arkadaşları (1991) ikizlerle ilgili en ciddi çalışmalardan birisini tamamladıklarında genetik (biyolojik) yatkınlıkla aile ortamının (psikolojik) önemini karşılaştırmanın yararsız olduğu sonucuna vardılar. Ayrıca erken dönemlerdeki anne-bebek ilişkileriyle ilgili yine Finlandiya’da halen devam etmekte olan araştırmalar böyle bir etkileşimde biyolojinin ve psikolojinin iç içe geçtiğini de göstermiştir (Lehtonen, 2003; Lehtonen, Könönen, Purhanen, ve ark, 2002; Purhonen, Paakkonen, Ypparila, Lehtonen, ve ark, 2001). Silver (2004) bugüne kadar şizofreni için özgün bir lezyonun varlığıyla, ilaçla tedavinin faydalı olduğuyla veya uzamış psikotik ataklarda ilaçsız bırakılan hastaların ilaç verilenlerden daha kötü olduğuyla ilgili kesin bir kanıtımız olmadığını bildirmiştir. Silver, Dünya Sağlık Örgütünün bir çalışmasında gelişmemiş ülkelerdeki şizofrenlerin prognozunun gelişmiş ülkelerde yaşayanlardan iki kat daha iyi olduğunu hatırlatmıştır.

Aynı zamanda bazı mikro-örselenmelerin ve nöro-gelişimsel değişikliklerin şizofrenik belirtilere yol açtığını bildiren sayısız bildiri vardır. Ama psikanaliz için daha da önemlisi, psikoterapi görmenin sonucunda beyinde yeni sinapslar oluştuğu ve bunun beyin görüntüleme yöntemleriyle gösterilebildiği açıklanmıştır (Levin 2004, Shulman and Reiser, 2004). Öyle gözükmektedir ki insan davranışının ilkel görünümlerini araştırırken biyolojiyle psikolojiyi birbirinden ayırmak çok zordur. Bununla beraber ABD’de 1970’lerde itibaren ortaya çıkan biyolojik psikiyatriye daha fazla odaklanma, tedavi için sağlık sigortası sistemlerinin değişmesi, tedavi hatalarına yönelik yasal korkular ve diğer birçok etken erişkin şizofrenlerin psikolojik tedavisini ve bilhassa psikanalitik psikoterapi ile yapılabilecek tedavileri geçmişteki bir konu haline getirmiştir.

Azınlıkta kalmış olsalar da farklı yaklaşımlar gene de hala varlığını sürdürmektedir. Mesela Massachusetts’deki Austen Riggs Merkezinde, şizofrenlerin de aralarında bulunduğu, psikolojik açıdan ciddi olarak gerilemiş erişkinlerin tedavisinde psikanalitik yönelimli psikoterapi ana tedavi yöntemlerinden biridir. Bununla beraber buradaki yaklaşımın etkinliği konusundaki araştırma hala devam etmektedir ve ilk veriler yüz güldürücüdür. Ama pratik sebepler yüzünden günümüzde psikanalistler psikanalitik psikoterapiyle şizofrenleri tedavi etmeyi bırakmışlardır. Aslında böyle yaparak ilkel zihinsel süreçleri ve bunları tedavi etmek için kullanılacak yöntemleri araştırarak klinik veri elde etmekten kendimizi mahrum etmiş olduk.

Günümüzde psikanaliz hala şizofreni olarak adlandırdığımız durumu açıklayacak “yeni” kapsamlı bir kuram bulmaya çalışmaktadır. Ben bu konuda bir kuram geliştirmeye çalıştım (Volkan, 1995) ama düşüncelerimin daha çok incelenmeye ihtiyaç duyduğuna ve nörobiyolojiyle psikolojinin nasıl iç içe geçtiği konusundaki bulgularla daha da zenginleşeceğine inanıyorum. Düşüncelerimi özetlemeden önce şizofreninin oluşumuyla ve şizofreniyle ilgili zihinsel süreçler hakkında açıklamalar getirmiş ana psikanalitik formülasyonlara genel olarak bakmak faydalı olacaktır. Aslında bir tanısal terim olarak “şizofreni” hala kafaları karıştıran bir kavramdır ve bu yazıda şizofreninin çeşitli klinik görünümlerini araştırmayıp metapsikoloji üzerine odaklanacağım.

Şizofreniyi Araştıran Psikanalistler:

Otuz yıldan uzun süre önce London (1973) Freud’un şizofreni hakkındaki katkılarını iki başlık altında toplamayı uygun gördü: “Şizofreniye Özgü Kuram” (Specific Theory) ve “Bütüncül Kuram” (Unitary Theory). Freud önce şizofrenin oluşumunu anlatmak için nevrozları açıklamada kullandığı kuramın dışındaki kavramları kullandı. Yani, şizofrenin oluşumu hakkında bu duruma ait özel bir kuram geliştirdi. Bu nedenle London bu ilk kuramı “Şizofreniye Özgü Kuram” olarak adlandırdı. Daha sonra Freud hem şizofreniyi hem de nevrozu açıklayan bir tek kuram kullandı. Yani bir bakıma şizofreni ile nevrozu birbiriyle bağlantılı hale getirdi. Böylece, Freud’un yaptığı bu değişikliğin adını London “Bütüncül Kuram” olarak gösterdi.

Dürtüsel ve Yapısal Kuram Açısından Psikoz

Şizofreniye Özgü Kuram, libidonun nesneden (şimdiki terminolojiyle nesne tasarımından) geri çekilmesine (dekateksis) ve psişik enerjinin nesneden “benliğe” (bugünkü terminolojiyle “benlik” yerine kendilik (self) kullanmak daha uygundur) dönmesine (rekateksis) odaklanmıştır. Aynı zamanda bazı nesnelere karşı rekateksis geliştiğinden de bahseder. Bu kuramın şizofrenik durumu açıklamadaki ana eksiklikleri şunlardır:

Bizi bu enerji dönüşümlerinin, yani dekateksis (yatırımın kesilmesi) ve rekateksisin (yatırımın yeniden yapılması), neden ve nasıl olduğu konusunda pek bilgilendirmez ve
Nesnenin (veya tasarımının) kendi özelliklerinin yapısını açıklamaz.
Önemli başka bir eksiklik bu kuramın erişkin şizofrenlerin iç dünyasındaki süreçlerde saldırganlığın (aggression) varlığından söz etmemesidir ve
Saldırganlığın nesne ve kendilik imajlarına yatırımını anlatmamasıdır.

Freud’un “Bütüncül Kuram”ı; zihni, benlik, altbenlik ve üstbenlik olarak üç birime ayıran Yapısal Kuramının temel taşı olan “Benlik ve Altbenlik”i (Freud, 1923) yayınladıktan bir yıl sonra ortaya çıkmıştır ve Yapısal Kurama göre şizofrenin tanımlanışını anlatır. Yukarıda dediğim gibi bundan sonra Freud (1924a, b) hem şizofreniyi hem de nevrozu bir tek kurama göre açıklamaya ve nevroz ile psikoz arasındaki benzerliklere değinmeye başlar. Yapısal Kuram hem nevrotik hem de psikotiklerde gözlenen, dürtü dışavurumlarına karşı gelişen dürtü ve savunmalardan kaynaklanan, intrapsişik kaynaklı davranışları araştırmıştır. Freud burada, nevroz ve şizofreni arasındaki devamlılığı postüle etmiş ve her iki durumun sebebini zihindeki çatışmalara bağlamıştır.

Amerika’da “benlik psikolojisinin” (ego psychology) baskın olduğu dönemde Freud’un Yapısal Kuramının şizofreniye uygulanması birçok Amerikalı teorisyen tarafından desteklenmiştir. Mesela Arlow ve Brenner (1964), bazı benlik ve üstbenlik işlevlerindeki modifikasyonları ve psikolojik gerileme kavramını şizofreniye uygulamış ve bu psikolojik gerilemelerde saldırgan dürtülerin rolünü de açıklamalarına katarak nesneden libidinal yatırımın geri çekilmesi ve yeniden yatırım yapılmasıyla ilgili önceki Freudiyen yaklaşımı daha ileri götürmüşlerdi. Ama o zamana dek birçok analist hala London’un (1973 a, b) Şizofreniye Özgü Kuram olarak adlandırdığı yaklaşımı kullanıyordu. Aslında bazı analistler, Freud Yapısal Kuramı tanımladıktan onlarca yıl sonra bile nevrotik bireylerle çalışırken ve bunlar hakkında yazarken Yapısal Kuramı kullanıp, şizofrenlerle çalışıp onlar hakkında yazarken Freud’un yatırımın geri çekilmesi ve yeniden yatırım yapılması kavramına dönüyorlardı. Bunun iyi bir örneği Fenichel’in (1945) klasik kitabı Nevrozun Psikanalitik Kuramı’dır. Fenichel şizofreniyi tanımlarken Yapısal Kuramın terminolojisini kullanır ama libidinal yatırımın geri çekilmesi ve yeniden yatırım yapılmasıyla ilgili kısma bağlı kalır. Fenichel erişkinlerdeki şizofreninin “yıkılan dünya fantezileri” ile başladığını anlatır. Mesela hasta bir deprem olup içinde yaşadığı binanın çökeceğini hayal eder. Bu fantezilerin ortaya çıkması nesnelere karşı gelişen dekateksisi, yani yatırımın geri çekilmesini yansıtır. “Kendiliğe[2]” geri dönen enerji hastada grandiyözite gelişmesine sebep olur. Bunun yanında hastada “yeniden inşa edilen dünya fantezileri” oluşur. Mesela hasta Türkiye’de dinlediği radyonun sesinin Çin’de bile duyulduğuna inanır. Yani radyosuna yeni bir yatırımda bulunmuş ve bu aleti aklınca çok kuvvetli hale getirmiştir. Bu da nesnelere yönelik rekateksisi, yeni yatırımı açıklar. Hastalık iyice ilerleyince her iki türden fanteziler yan yana görülür.

Analistlerin Şizofreniye Özgü Kuram’a bu kadar uzun süre bağlı kalmalarının bir sebebi bu kuramın kendi içinde tutarlı olması ve belirtilerin manasını kolaylıkla açıklaması olabilir. Ama eğer böyle düşünülürse ilkel zihinsel durumların gelişiminde ve devamında saldırganlığın rolü gibi bazı anahtar kabuller ihmal edilir.

Fakat erişkin şizofrenlerdeki ve diğer psikotik durumlardaki çatışmalara Yapısal Kuramı uygulamak problem yaratacaktır. Bunun basit bir sebebi şizofrenisi olan erişkinlerin tam ayrımlaşmış üçlü (alt-üstbenlik ve benlik) bir yapısal aygıta sahip olmaması ve üstbenliklerinin tam olarak oluşmamış olmasıdır. Freud’a göre (1923) üstbenlik ödipal çatışmanın çözümlenmesiyle oluşur. Tabi ki çocuklarda ödipal dönemden çok önceleri, hem gerçekte hem de fantezide geliştirilmiş ebeveyn imgeleri içselleştirildikçe gelişen üstbenliğin pre-ödipal basamaklarının olduğu da açıktır. Erişkin şizofrenlerde gerçekte veya fantezide yaratılan pre-ödipal nesne imgeleri kısmen veya tamamen “kişiliklidir” (personalized, üstbenliğin sesi annenin ya da babanın sesi olarak duyulur ve bir kişidir). Bu nesne imgeleri, gerçek dünyadaki nesnelerden özerkliğini tam olarak sağlayamamıştır. Bazı “kişilik verilmiş” ebeveyn veya bakımveren imgelerinden cezalandırılma beklenirken, diğerleri aşırı derecede idealize edilir. Ödipal karmaşanın çözülmesinden sonra üstbenlik tam zihinsel bir yapı olarak geliştiğinde bu “bütünüyle kötü” ve “bütünüyle iyi” imgeler birleştirilip bütünleştirilir (integration) ve nesnelerinin özelliklerini kişilerden bağımsızlaştırıp (depersonalized, üstbenliğin sesi annenin sesi olarak duyulmaz, hatta bir ses olarak duyulmaz) özümsedikten sonra gelişmiş üstbenlik ortaya çıkar.

Şizofrenisi olan kişilerde gelişmemiş bir üstbenliğin belirtilerini gördüğümüzden Yapısal Kuram erişkin şizofrenisini açıklayacak bir metapsikoloji için uygun değildir. Psikanalizin benlik psikolojisine odaklandığı süreçte bu sorunla mücadele etmelerinin bir yolu şizofrenlerin üstbenliklerinden bahsederken “üstbenlik öncülleri” (superego forerunners) veya “arkaik üstbenlik” gibi tanımlar kullanmalarıydı. Ira Brenner’in (2002, 2005) son yıllarda “çözülerek ayrılan haller” (dissociative states) üzerine yaptığı çalışmalar bazı kişileştirilmiş kendilik ve nesne parçaları (ve bu parçalarla ilgili ve aynı zamanda parçalanmış benlik ve üstbenlik) hakkında daha fazla bilgi vermekte ve “çoğul kişilik (multiple personality)” denen ilkel karakter bozukluklarını daha iyi açıklamaktadır. Okuyucu çoğul kişilikleri olan hastalarla şizofreni tanısı almış hastalar arasındaki ilişkiyi bu yazının ileriki kısımlarında okuyacaktır.

Bunun yanında Yapısal Kuram,

Kimlik karmaşasını (identity confusion) ve kimliğin yayınımını (identity diffusion),
Korkutucu kendilik ve nesne imgelerinin ülküleştirilen kendilik ve nesne imgeleri ile savaşını,
Çeşitli parçalanmış kendilik ve nesne imgelerinin bütünleşmeye yöneldikleri zaman ortaya çıkan klinik görünümleri kolayca veya hemen hemen hiçbir oranda açıklayamaz.
Ek olarak bu kuram, klinik pratikte gözlemlenen gelişimsel konulara (developmental issues) da açıkça ışık tutamaz. Mesela Freeman’ın (1983) dediği gibi, erişkinlerdeki şizofreninin nevrozların gerilemiş bir uzantısı gibi olduğunu düşünenler, senkronizasyondan ve bütünleşmeden mahrum olmuş dürtülerin, dürtü türevlerinin ve benliğin evrimini açıkça gösterememiştir.

Pao (1979), açık olduğunda Amerika’da iyi tanınan Chesnut Lodge Hastanesi’nde çalışırken, şizofreniye eğilimli erişkinlerin nevrotiklerle aynı türden çatışmalarla uğraştıkları hususunda benlik psikolojisini takip edenlerle fikir birliğindeydi. Pao’ya göre şizofreniye eğilimli bireylerde bazı yaşam olayları bastırılmış çatışmaları uyandırdığında normal uyaran kaygısının (signal anxiety) yerine “organizmik panik” oluşur. Pao’nun “organizmik panik” terimi Mahler’in (1968) “organizmik ıstırap (organismic distress)” tanımına dayanır. Organizmik ıstırap bebeğin psikolojik açıdan yaşadığı ve annelik yapan kişinin kolayca rahatlatamayacağı yüksek gerilim halini anlatır. Pao, organizmik paniğin kısa sürdüğünü ve şok etkisi yarattığını belirtmişti, benliğin bütünleştirme işlevini (integrative function) felç ediyordu. Ardından bütünleştirici işlev, gelişmemiş bir düzeyde geri dönüyor ve organizmik panik sona eriyordu. Bu süreçte kişinin kaygısı azaldıkça daha ilkel yapıların ve savunma mekanizmalarının etkinleşmesiyle birlikte algısal-bilişsel-motor süreçlerde (perceptual-cognitive-motor processes) gerileme görülürken kendilik-deneyimi de geriler ve kişi içsel bir kişilik değişikliği algılar. Ardından şizofrenik durum, en iyi çözümü sağlamak adına (Sandler ve Joffe, 1969) değişen kişiliğin etrafında kristalleşir. Pao’nun bu konu hakkındaki düşüncelerine ileride tekrar değineceğim.

Okumaya devam etmek için burayı tıklayınız: NESNE İLİŞKİLERİ KURAMI VE ŞİZOFRENİ

[1] Doctor of Medical Science Honoris Causa (with the University of Kuopio, Finland).

Fulbright/Sigmund-Freud-Privatstiftung Visiting Scholar of Psychoanalysis, Berggasse 19, 1090, Wien, Austria.

Professor Emeritus of Psychiatry University of Virginia, Charlottesville, VA.

Senior Erik Erikson Scholar; Erikson Institute for Education and Reasearch of the Austen Riggs Center, Stockbridge, MA.

Training and Supervising Analyst Emeritus; Washington Psychoanalytic Institute, Washington, DC.

Çeviren: ALİ ALGIN KÖŞKDERE

Bu yazı İstanbul’da Psikoanaliz ve Sinir Bilim Sempozyumunda (28-29 Nisan, 2006) sunulmuştur.

[2] Orjinalinde “benlik”