İNTİHAR RİSKİ OLDUĞUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

İntihar eğilimi olan kişiler arasında iyi sosyal desteğe sahip olmak ve evli olunması, sorumluluğunda bir çocuk (özellikle 2 yaşından küçük) olması, dini inancı intiharı yasaklıyor olması, depresyonu ve madde bağımlılığı olmaması, tıbbi desteğe yakın olmak ve bunu kullanabilmek, bir bakıcıyla (yaşlı veya kronik hastalığı olanlar için) iyi ilişkiler içinde olunması intihara eğilim açısından koruyucu faktörlerdir.

Psikiyatrik hastalardan kadınlar, hastaneye yatışta ileri yaşta olanlarda, hastanede yatış süresi uzun olanlarda intihara eğilim riski daha düşüktür.

Depresif hastalara bakıldığında ailelerine karşı daha fazla sorumluluk hissedenler, çocuklarına olan bağlılıklarının daha fazla olanlar, çevreleri tarafından reddedilmekten daha fazla çekinenler, dini inancı intiharı yasaklayanlar, hayatta kalma ve zorluklarla mücadele etme açısından daha kabiliyetli olanlar, intihardan daha fazla korkanlar intihara daha az yeltenir.

“Yaşamak herşeyden güzel ve herşeye değer”, “tanınmamış olmaktan korkuyorum”, intihar etmek en büyük günahlardandır”, “ben ölürsem çocuklarıma kim bakar, onları yalnız bırakamam”, “hayatımı ve kaderimi kontrol edebilirim” gibi düşünceler intihar düşüncesi geliştirebilecek kişileri hayatta tutmada etkilidir. Bu düşüncelerin intihardan koruduğu Malone ve ark.ca yapılan araştırmalarda kanıtlanmıştır. Linehan'da bu özellikleri tarayan güvenilir bir ölçek oluşturmuştur.

Fakat tahmin edilebileceği gibi bu düşüncelerin etkileri, bu konulara bakış açıları etnik topluluklar, kültürler, hatta küçük guruplar arasında bile değişebilmektedir. Yine de intiharın sorgulandığı bir hastada koruyucu etkenlerin bilinmesi faydalı olacaktır. Hatta intihar düşüncesinden vazgeçirmede hekim bunlardan yararlanabilir. İntihar düşüncesi ile yoğun olarak meşgul olan hastanın dikkati ailesine, çocuklarına ve arkadaşlarına doğru yönlendirilebilir.

Umutsuzlukta yukarıda bahsedildiği gibi intiharın oluşumunda önemli etkenlerdendir. Umutsuzluğun intiharın önemli bir belirleyicisi olduğunun anlaşılması intiharı tanıma, fark etme ve tedavi etme açısından yararlıdır. Tedavide görünüşteki tüm olumsuz beklentilere, var olduğu sezilen en şiddetli umutsuzluklara karşı olumlu beklentileri de araştırmak, umudun hangi nesnelere bağlandığını bulmak ve işlemek gerekir. Aslında umutsuzluk bir anlamda umudun yönünü ve nesnesini değiştirmiş bir biçimi olarak anlaşılabilir.

Bu durumun tedavisi olduğu hastaya ve ailesine mutlaka anlatılmalıdır. İntihar düşünceleri yoğunlaştığında en yakın sağlık kuruluşuna ve psikiyatriste gitmesi istenmelidir. Hastaya verilecek desteğin çok kaliteli olması konusunda yakınlar, özellikle eşler ve ebeveynler bilgilendirilmelidir. İntihar düşüncesi olan hasta çok yakından takip edilmeli hiçbir zaman, uyurken bile yalnız bırakılmamalıdır. Acil durumlarda hastaya müdahale edebilecek, polise veya 111’e haber verebilecek biri devamlı yanında olmalıdır.

Duygudurumu bozukluğu olan süisidal hastalar tedavi almıyorlarsa, kendileri için yardım arama çabaları yoksa, zorla doktora getirilmişlerse hospitalizasyon düşünülmelidir. Bipolar hastada şiddet içeren davranışlar sergileme hospitalizasyon endikasyonu olabilir. Bazı durumlarda intihar düşüncesini dile getirilebilir veya davranışlarından bu izlenim elde edilebilir. Diğer durumlarda risk hastanın ajitasyonuna, disforisine ve bunlarla beraber olan diğer risk etkenlerine bakılarak değerlendirilebilir. Eğer tüm bunlarla beraber hızlı döngülü bir duygudurumu varsa risk çok artacaktır.

Son yıllarda psikiyatride kullanılan yöntemlerin, ilaçların, özelliklede antidepresanların hızla gelişmesine rağmen intiharı ve intihar girişimlerini önleme kapasitesi kısıtlı ve yetersiz kalmıştır. Yinede sahip olunan klinik tecrübeler ve araştırma sonuçlarına dayanarak bazı etkili intiharı değerlendirme ve intihara müdahale etme yöntemleri oluşmuştur. Trisiklik antidepresanlar yüksek dozlarda toksik etkili olmalarına rağmen, intihara karşı diğer antidepresanlardan daha iyi koruyabilir. Antidepresanların bazen görülen ajitasyon, uykusuzluk ve halsizlik gibi yan etkileri yüzünden intihar eğilimi tetiklenebilir. Maria A. Oquendo ve arkadaşlarının 180 intihara teşebbüs etmiş depresif hastayı incelediklerinde bunların yeterli tedaviyi almadıklarını görmüşler. İsometsa ve ark.da araştırdıklarında sadece %10-14 intihar etmiş depresyon hastasının yeterli tedaviyi aldığını bulmuş. Bununla beraber %50-80 kadar hastanın intihar etmeden 30-90 gün öncesinde bir hekimle görüştüğünün bilinmesi yapılabilecek şeyler olduğunu göstermektedir. Nitekim İsveçte birinci basamak hekimlerinin depresyonun tanı ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesinin ardından antidepresan kullanımında artış ve intihar oranlarında azalma kaydedilmiştir. Benzer sonuçlar birkaç çalışmada daha bulunmuştur. Verilerin takibinde bu etkinin birkaç yıl içinde azalarak sona erdiği görülmüştür. Yani hekimleri bu konuda eğitme periyodik olarak devamlı yapılmalıdır.

İntiharın tedavisinde en hızlı ve en etkili yöntem elektrokonvulzif tedavi (EKT)’dir. Ama EKT’nin uzun dönemdeki koruyucu etkisi iyi araştırılmamıştır.

405 bipolar ve 92 unipolarla yapılan bir “lityum profilaksisinin mortalite üzerindeki etkileri”ni görme çalışmasında hastalar 30 yıl boyunca takip edilmişler.

Grup A Bunlardan 277’si ölene kadara veya çalışma sonlana kadar klinikle ilişkilerin kesmemiş.

Grup B 86 tanesi klinikle ilişkisini kesmiş ama lityuma devam etmiş.

Grup C 134’ü hem kliniği bırakmış hem de lityumu kesmiş.

Her üç grupta da bipoların sağlıklı toplumdan yüksek intihar oranlarına sahip olduğu görülmüş. Unipolarlar arasında sadece kliniği veya lityumu kestikten sonra intiharda artma görülmüş. Bipolarlardaki intihar oranları grup A’da 3,5 / 1000 hasta yılı iken B’de 4,34 / 1000 hasta yılı C’de 6,3 / 1000 hasta yılı bulunmuş. Bu çalışma ile lityumun antisuisidal etkisinin bipolarlar kadar unipolarlarda da iyi olduğu görülmüş. Lityum etkisini depresyon atakları sayısını ve süresini azaltarak, agresifliği ve düşmanca tutumların yoğunluğunu azaltarak gösterir. Bunun yanında düzenli olarak bir klinik tarafından takip edilmenin de intihar oranlarını daha da düşürebileceği bulunmuştur. Aynı etki clozapinle tedavi edilen ve periyodik aralıklarla kontrole gelen şizofren hastalarda da görülmüş.

Hastanın yakından takibi ve tedavisi; epizotların sıklık ve kötülüğünü, mortalite ve morbiditeyi azaltmada önemlidir.

Bipolar I bozukluğu olan ve intihara teşebbüs etmiş 1397 hasta (%39’u lityum alan) incelendiğinde; erkeklerde kadınlardan daha fazla komorbid alkol kullanım bozukluğu olduğu, daha genç yaşta intihara teşebbüs ettikleri ve daha kısa bir tedavi geçmişi oldukları bulunmuş(Isometsa). Hastaların %74’ünde o sırada tedavi almaktaymış ve %39’u bu eğilimlerini son 3 ay içinde doktorlarına belirtmişler. Ama bunlardan sadece %11’i gereken dozda antidepresan almışken, araştırmaya katılan hastaların hiçbirine EKT uygulanmamış. Bipolarlar, unipolarlardan daha fazla boşanma ve hastaneye yatış hikayesine ve daha uzun tedavi süresine sahipmiş.

Lityumu duygudurumu düzenleyicisi olarak kullanan hastalarda eğer lityum herhangi bir nedenden dolayı kesilirse takipteki ilk 12 aya dikkat edilmelidir. Bu dönemde intihar riski 20 kat artabilir. 12 ayın sonunda intihar riski lityum tedavisine başlandığı dönemdeki oranına dönmektedir. Lityumun kesiliş şeklide önemlidir. Eğer hızlı kesilirse hem depresyona girme ihtimali hemde intihara teşebbüsü ihtimali yükselir.

Riskli kişilerde intihar riskini azaltmada psikodinamik ve bilişsel davranışçı psikoterapötik yöntemlerden de faydalanılabilir. Bunlarda amaç ölüm düşüncesiyle artan anksiyete ile başetme becerilerini arttırmak, ölüm düşüncesine karşı savunma düzeneklerini harekete geçirmek, sorunları çözme ve bunlarla başedebilme yeteneklerini geliştirmektir. Hastanın izolasyonu engellenmeli, günlük aktiviteler arttırılmalı ve intihar düşüncesinin temelinde depresyon varsa bunun tedavisinin mümkün olduğu devamlı hatırlatılmalıdır. Bu esnada ölmeyi isteyen hasta ile yaşamı korumaya çalışan doktor arasında zıt karşıt aktarımlar ortaya çıkar. Ölüm düşünceleri ile direk olarak ilgilenmek terapistin ölümle ilgili kendi korkularını ve yetersizliklerini, yardım edememenin getirdiği ümitsizlik duygularını alevlendirirken karşıt kızgınlığı ve intiharı destekleme dürtülerini ortaya çıkarabilir.

Psikofarmakolojik tedavi alan, intiharı tekrar etme riski yüksek olan hastalara psikoterapötik açıdan da destek sağlamak intiharın tekrarını azaltmaktadır. Bilişsel davranışçı yöntemlerle tedavi edilen hastalarda kendine zarar verme davranışları da azalmaktadır.