OBSESİF NEVROZUN PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİSİ

Bugün size obsesif nevrozun psikanalitik psikoterapisi hakkında bir sunum yapacağım. Bu konuyu ele almamın nedeni obsesif hastalar ile uzun süreli psikanalitik psikoterapileri sık yapıyor olmam ve şimdiye kadar psikiyatri kongrelerinde pek ele alınmamış olması. Bir diğer neden de obsesif hastaların terapi çerçevesini ve derinlemesine çalışmayı sürdürebilmeleri ve bu sayede psikanalitik psikoterapiden yarar görebilmeleri.

Sunumumun başında obsesif nevrozun tanısını ve kliniğini kısaca özetleyeceğim. Anna Freud’un 1965’teki Obsesif Nevroz başlıklı Uluslararası Psikanaliz Kongresi’ndeki konuşmaları özetlerken obsesif nevrozla ilgili yaptığı bazı saptamaların klinik yönüne değineceğim. Ardından obsesif nevrozun analiz edilebilirliğini irdeleyeceğim. Obsesif nevrozun psikanalitik psikoterapisiyle ilgili olarak terapötik işbirliğinin sağlanması, regresyon sorunları, serbest çağrışımı savunma olarak kullanması, analitik yaklaşımın obsesif hasta için getirdiği yenilikler, obsesif hastanın terapistle çekişmesi, terapistten uzaklaşması, olumsuz terapötik tepkisi ve sert üstbenliğin psikoterapiye yansımalarına değineceğim.

TANI

DSM-5 üzerinden obsesif nevrozun tanısı kolayca konabilir. DSM-5 obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun klinik görünümünü güzel ve net bir biçimde tanımlar. Obsesif hasta; düzenlilik, mükemmeliyetçilik ve zihinsel/ilişkisel kontrol ile aşırı derecede ilgilenirken esnekliğini, açıklığını ve verimliliğini kaybeder. Dsm-5’teki belirtilerin yarısından çoğunun varlığı tanı koydurur. Bu maddeler kısaca şöyledir:

1. Yapılan etkinliğin asıl amacını unutturacak derecede ayrıntılar, kurallar, listeler ile uğraşır durur.
2. İşin bitirilmesini zorlaştıran bir mükemmeliyetçilik gösterir.
3. Arkadaşlıklarından yoksun kalacak derecede kendisini işe ya da üretkenliğe adar.
4. Ahlak, doğruluk ya da değerler konusunda esneklik gösteremez.
5. Eskimiş ya da değersiz şeyleri elden çıkartamaz.
6. Kendisinin yaptığı gibi yapmayı kabul etmedikçe başkalarıyla birlikte çalışmak istemez.
7. Hem kendisine, hem de başkalarına karşı cimri davranır; para, gelecekte ortaya çıkabilecek felaketler için biriktirilmesi gereken bir şey olarak görülür.
8. Katı ve inatçıdır.

KLİNİK

Obsesif hastalarda düzenlilik kılı kırk yarıcılığa, tutumluluk cimriliğe, kendi başına buyrukluk ve kararlılık inatçılığa dönüşür. Özerklik ve bağımsızlık istekleri, karşı gelmeyi ve muhalefet etmeyi şiddetlendirir. Ertelemeler, iş bitirememeler, anlaşmazlıklar artar. Kontrol etme eğilimleri, ikirciklilik, kararsızlık, kuşkuculuk ve sadistik davranışlar fazlalaşır. Odağ’a göre kişinin kendisini ve çevresini; takıntılarıyla zorlaması, zorlamanın acımasızlığı, denetleyiciliği, eziyet ediciliği obsesif nevrozunun ayırıcı tanısında önemlidir.

Psikanalitik açıdan obsesif nevrozun tanısı konurken hastanın savunmaları araştırılmalıdır. Özgün savunma mekanizmaları anlatılarında rahatça görülür çünkü savunmaları düşünce sürecinde işlev görmektedirler ve dile yansırlar. Savunmalar oral ve anal-sadistik dürtülere karşı işlev görürler ve bir karşıt yatırım yapma amacındadırlar. Karşıt yatırımlar normal psikoseksüel gelişimde bastırmayı destekler, hem bilinçdışından hem de anneden ayrışmada kullanılırlar. Karşıt yatırımlar, altbenlik enerjisini düşünce sürecine bağlamaya çalışır. “Rüyamdaki kadın annem değildi.” diyen hasta değilleme üzerinden annesine yönelik libidinal arzusunu söze dökebilmiş olur. Anlattıklarının tersine geçerek söylediklerini bozar. Örneğin olumlunun ardından bir “ama” ekleyerek olumsuzunu anlatır. Öfkelerini nazik konuşmaları ile ifade ettiğinde karşıtına çevirerek dile getirir. Duygularını o kadar yalıtılmış anlatabilir ki bazen anlaşılması ya da dinlenilmesi güçleşir. Düşünselleştirmeleri de bazen bağlantı kurmayı, anlattıklarına odaklanmayı zorlaştırır. Tüm bu savunmalar; düşünce, duygu ve düşlemde ileri düzeyde bir kategorizasyon ile uygulanır. Bunlarla beraber obsesif hasta, yarattığı ulaşılmazlık ve yalıtım ile kendisine güvenli bir alan oluşturur. Geleceği bilebildiğine, düşüncesinin gerçekleşeceğine inanabilir. Bundan hem kaygılanır hem de “bilme” gücünden, tümbilmişlikten haz alır.

Konuşmalarında, küfürlerinde, şakalarında, rüyalarında ve anılarında işeme ve dışkılama ile ilgili kelimeleri sık kullanır. Tuvalete yetişememe, patlayana kadar tutma, kirli tuvaletler, duvarsız ya da sıkışık banyolar ile ilgili rüyalar anlatabilir. Anlattıklarında, tutma, biriktirme, boşaltamama, kirlilik, düzensizlik temaları öne çıkar. Bedenlerinden ayrılan, çiş ve kakanın yanında, saç, sümük, tırnak, sperm ile de uğraşırlar, bırakmak istemezler. Bazen tutma arzusuyla bazen de kastre edilme kaygılarıyla saç kestiremez, sümüğünü-tırnağını yer, ejakülasyon yapamaz.

ANNA FREUD'UN SAPTAMALARI

Anna Freud’un 1965’teki Obsesif Nevroz başlıklı Uluslararası Psikanaliz Kongresi’ndeki konuşmaları özetlerken sıraladığı saptamalar gelinen noktayı özetlediği için kıymetlidir. Obsesif nevrozu ortaya çıkarabilecek 7 durum tanımlamıştır. Bu durumları akılda tutmanın obsesif hastayı anlamada çok yarar sağladığını gördüm.

1. Durum annenin bebeğe yatırım yapamaması veya bebeğiyle ilişki kuramamasıdır:

Örnek olarak bebeğinden cinsel olarak uyarılan annenin ya da onu bağımlı kıldığı için bebeğine öfke duyan annenin bunları yansıtmamak için aşırı titiz ve düzenli bir bakıma odaklanmasını söyleyebiliriz. Erişkin hasta dahi hala annesi ile sıcak bir ilişki kuramamaktan yakınabilir. Anne gibi terapist de hastaya yatırım yapmakta zorlanabilir. Bu durum bazen dikkat dağınıklığı ve uyku gelmesi ile olur. Bazen de bu hastalar terapistte öyle bir zorlanma ve çaresizlik hissi yaratırlar ki terapist hasta ile görüşmek istemez. Seans öncesinde içini bir ağırlık ve reddediş kaplar. Derin anlamda bu, annenin bebeğini istememiş olabileceğinin ya da bebeğin anneye ağır gelmiş olabileceğinin yeniden canlanması olabilir. Benzer durumları hasta da terapist için yaşayabilir ve terapiye yatırım yapamayabilir.

2. Durum “Annenin normal beden-zihin etkileşimi üzerindeki olumsuz etkisi”dir:

Anne, zihni daha ön plana çıkartırken zihnin bedenle bağını kopartmıştır. Obsesif hasta bu kopuşu benimsemiştir. Bu hastalarda düşüncelerin beden ve dürtülerden yalıtılması ana dinamiklerdendir. Bu bağlantısızlık hastanın birçok farkındalık yaşaması, bunları anlatması ama yaşamından ve gerçekteki ilişkilerden hiç bahsetmemesi biçiminde terapiye yansır. Terapist hastayı bir zihin ve düşünce sistemi olarak algılar ama onu anlattığı ilişkiler içinde bir bağlama oturtmakta güçlük çeker. Aynı güçlük hastanın bedensel yakınmaları ile içsel sorunları arasındaki kopukluğun anlaşılamaması ve giderilememesinde yaşanır.

3. “Annenin kaygıya karşı rahatlatıcı ve koruyucu olamaması” üçüncü durumdur:

Bebek kaygılandığında anne de kaygılanabilir. Örneğin kaygıları olan obsesif bir annenin bebeğini rahatlatamaması, bebeğinin duygularını anlayıp yatıştıramadıkça daha da gerilmesini düşünebiliriz. Bu durum terapide hastanın kaygıları için sürekli bir rahatlatma beklemesine ve sorular sormasına neden olur. Aktarımda terapist de kaygıları rahatlatamayan kişi olacaktır.

4. “Bebeğin kısmi nesneleri birleştirme ve bütüncül nesne ilişkilerini kurma görevinde annenin yardım edememesi” de obsesif nevrozun dinamiklerindendir:

Böyle bağlantılar oluşturmak ve bütünleştirmeye gidebilmek için duygulanımlar ve özellikle sevgi gerekir. Örneğin takıntılı ve künt bir annenin varlığı, bebeğin duyguların bütünleştirici gücünü kullanmasını engeller. Annenin çok yumuşak, babanın sert olduğu ya da uzakta olduğu ailelerde anne-baba tasarımlarının bütünleşmesi güçleşir. Terapide hasta; kadınsı-erkeksi, sevgi-nefret, etken-edilgen, soyut-somut, temiz-kirli gibi zıt kategorileri bir araya getirmekte zorlanır. Benliğin sentezleme ve kaynaştırma işlevlerini bozan dinamikler araştırılmalıdır. Bu dinamiklerde temiz ve kirlinin, iyi ve kötünün bir araya gelmesinin yarattığı suçluluk oldukça etkindir. Winnicott bunu birincil suçluluk olarak tanımlar. Klein da böyle bir bütünleştirmenin saldırgan ögelerin yarattığı korku yüzünden güçleştiğini saptamıştır.

5. Durum, erken yaşanan nesne kaybı deneyimidir.

Bu deneyim; reddedilme, geri çekilme, ihmal, ayrılma, ölüm yoluyla gerçekleşebilir. Duygusal açıdan yeterli gelişim düzeyine gelinmeden gelişen ayrılıkların ruhsal açıdan işlenmesini güçleşir. Bunun yerine ayrılık; tersine çevrilme, yapma bozma, düşünselleştirme gibi savunmalarla, sayma gibi ritüellerle düşüncede dondurulur. Ayrılıktan sonra nesne tasarımının sürekliliğini korumadaki zorluk, nesneye zarar verildiği inancı ile bir korku ve suçluluk kaynağı olur. Bu süreç nesneden ayrılmanın yasının tutulamamasına neden olur. Ayrılık öyle büyük bir acıdır ki hiç bağlanmamak çözüm olmuştur. Terapide aktarım geliştirerek bağlanmak kadar bu aktarımın çözümlenmesi ve ayrılığın ruhsal olarak çalışılması da güçtür. Ayrılığa yaklaşılan durumlar bilinçdışı olarak bozulur.

6. Durum annenin, nesne dünyasının değerini düşürmesi ya da nesne dünyasını koruyamamasıdır:

Anne-bebek ilişkisi, nesne sevgisine yönelen ve bunu sürdürebilen nevrotik bir konumu besleyemez. Bunun yerine şizoid bir ilkel narsisistik konumda kendiliğe yatırıma yöneltir. Nesne ilişkilerinden gelebilecek hazzı yasaklayan anne-üstbenlik; nesne ilişkileri dünyasını bozuk, yanlış, kirli görür. Bu hastaların ilişkileri küçümsediğini duyarız.

Nesne ilişkilerinin oluşum aşamasında ve gelişiminde çocuklar nesneleri kullanırlar. Bu bazen bir eşya bazen bir oyuncaktır. Bunlar anneden ayrılmaya katlanmayı sağlar. Anna Freud anal döneme saplanmayı gösterebilecek bir örnek verir. Birçok bakıcı ve çevre değiştiren yani annesinin tutarlı nesneler sağlayamadığı bir çocuğun kakası ile nasıl arkadaşlık yaptığını anlatır. Çocuk kakasına “Hadi gel. Dışarı çık ve bana arkadaşlık et.” demiştir. Kaka ve daha sonra kaka yerine geçen nesneler ve en tipik olarak para ya da iş obsesiflerde bir kendilik ve nesne ilişkisi yaratmaktadır. Ama buradaki nesne bir insan tasarımı değil, bir canlının yerine geçen animistik, büyüsel eşya olmaktadır.

7. Durum cinselleştirme ve ardından gelen kaygı ile oynayamama, mazoşist zevkin kaynağını kaybetmektir:

Zevk yasaklandığı ve ilişkilerdeki edilgenlikten korkulduğu için ancak acı çektirmek ve sürekli aktif olmak üzerinden haz alınabilir. Klasik analizde ödipal dönemden anal sadistik döneme regresyon olduğu kabul edilmiştir. Yani cinselleştirmenin hazzını kastrasyon kaygısı ketlemiştir. Bu durumun bir diğer yönü de, özellikle kadın obsesif hastalarda gözlemlediğim, ödipale geçilebilecek, cinselliği oynayabilecek nitelikte bir baba olmaması, babanın olmaması ya da babanın ülküleştirilmiş olması durumlarıdır.

ANALİZ EDİLEBİLİRLİK

Psikanalitik psikoterapiye alınacak olan obsesif hastanın öncelikle ağır bir olgu olmaması en önemli noktadır. Belirtilerinden kurtulmak için ısrar ediyor olmamalı, bekleyebilmelidir. Kompulsiyonları olmamalı ya da çok hafif düzeyde olmalıdır. Kaygısı ilaçsız ya da düşük doz antidepresan ile giderilebilecek düzeyde olmalıdır.

Tüm psikanalitik psikoterapiye alınan hastalarda olması gerektiği gibi, terapi isteği hastalığından değil içinden gelmelidir. Yani hasta takıntısından kurtulmaktan daha çok neden bu takıntının aklına geldiğini anlamak istemelidir. Psikiyatrist ilk seanslarda hastayla ilişki kurabileceğine, onu anlayabileceğine dair bir inanç hissetmelidir. Terapiye başlarken çerçeve konusunda, ortak bir zaman ve ortak bir seans ücreti hakkında bir anlaşma sağlanabilmelidir. Bunda zorluk yaşansa da bitmeyen bir çekişmeye dönüşmemelidir. Psikiyatrist ilk seanslarda hastaya ulaşabildiğini, tespit ve yorumlarını hastanın anlayabildiğini görmelidir. Bunlar sağlanırsa genellikle obsesifler düzeni sürdürme konusunda sorun yaşamazlar. Dirençleri güçlü olsa da düzenlikleri ve çalışkanlıkları uzun süreli psikanalitik psikoterapiden yarar görmelerini sağlar.

İlk seanslarda hastanın iç dünyasına bakışı ve iç dünyası ile ilgili yorumları değerlendirilmelidir. Rüyalarını ya da çocukluk anılarını anlatabilmelidir. Paranoid kaygıları, zulüm görme ve sömürülme endişeleri şiddetli olmamalıdır. Psikiyatristin iyi niyetli olduğuna ve ona yardım etmek istediğine inanabilmelidir. Ya da ilk seanslarda anlattıklarının içeriği yorumlanarak terapistin kötü niyetli olması çalışılmalıdır.

Zetzel 1964'te analiz edilebilirliğin ölçütlerini açık bir biçimde ortaya koymuş, üç pratik öge belirlemiştir. Zetzel’e göre hasta:

1. Anında doyumun yokluğunda temel güven kapasitesini koruyabilmeli örneğin istediklerini psikiyatristten alamazsa bekleyebilmeli ve güvenini sürdürebilmelidir. Obsesif nevrozda doyum vermeyen terapist sadist olarak algılanabilir.

2. İhtiyaç duyulan nesnenin yokluğunda kendilik ve nesne arasındaki ayrımı koruyabilmelidir. Örneğin iki seans arasındaki zamana katlanabilmelidir. Obsesif nevrozda kendilik ve nesne ayrımı çok bozulmaz kaygı artar ve hasta terapistten ayrılmak istemeyebilir ve ona yapışabilir.

3. Gerçekliğin sınırlarını kabul edebilmelidir. Obsesif nevrozlu hastanın büyüsel düşünceleri psikiyatristten sihir yapmasını beklemesine yol açabilir.

Zetzel’e göre obsesif hasta analize kolay başlar ama aktarım nevrozunu geliştirirken zorlanır. Dürtüsel gerilemeye tahammül etme kapasitesine bakılmalıdır.

TERAPÖTİK İŞBİRLİĞİ

Obsesif hasta bir açıdan çok iyi bir terapötik işbirliği kurar. Düzenli, çalışkan ve sorumluluk sahibi olmaları psikanalitik terapinin sürekliliğinde avantaj sağlar. Zetzel, histerik hastalarda dahi psikanalitik bir çalışma için obsesif özelliklerin olması gerektiğini belirtmiştir. Psikanaliz uygulamasının önemli bir ögesi olan derinlemesine çalışma; içerdiği araştırma, didikleme ve yinelemeli değerlendirmeler ile obsesif bir çalışmadır. Psikanalitik psikoterapinin sözel ve düşünsel yönleri de obsesif hastaya uyar.

Diğer yandan obsesif nevrozlu hasta, zorlantıları yüzünden psikanalitik çalışmalara ciddi bir direnç de gösterebilir ve karşıt gelebilir. Para meseleleri ödeme yapmalarında ve pazarlıklarda, kontrol etme arzuları seans saati ile oynamalarında ya da yorum yapmaya izin vermemelerinde, yorumları haksız çıkartma çabalarında kendini gösterir.

Hasta, analizi edilgen bir boyun eğme biçiminde yorumlarsa analitik çalışmadaki işbirliğine tam anlamıyla katılmayabilir. Analitik ortamın davet ettiği gerilemeden korkan hasta da yeterli tedavi işbirliği geliştirmeye direnç gösterebilir. Obsesif hasta eğer kendisini “bırakırsa” tamamıyla çocuksulaşmaktan ve düşünceleri ile eylemleri üzerindeki denetimini kaybetmekten korkabilir. Hastanın korkularını yorumlamak bunlarla başa çıkmasına yardımcı olur ve böylelikle gerekli tedavi işbirliğini geliştirebilir.

Salzman’a göre obsesif hasta diğer insanlara hiç ihtiyaç duymamak, tamamen bağımsız ve kendine yeterli olmak ister. Bağımlılık ve bağımsızlık çatışmasının sürekli tekrar etmesi ilişkilerden ve işbirliğinden uzaklaştırabilir, sürekliliği bozar. Üstün gelme arzusu, terapistin yorumlarını beğenmeme, yeterince akıllıca bulmama gibi eleştirilerle terapötik işbirliğinin bozulmasına ya da terapistin yorumlarının alınmamasına neden olabilir.

Salzman, obsesif hastanın; kendisi, terapist ve terapi ile ilgili şüphelerini dile getirmesinin zaman aldığını belirtir. İncinme ve aşağılanmadan korunmak için soğuk, engel çıkartmayan ve bağlıymış gibi davranabilir. Obsesif hastanın ideal terapist ve çerçeve arayışlarının tatmin edilemeyeceği bilinmelidir.

Terapinin çerçevesini sağlamayı otoriter bir boyun eğdirme olarak algılamaları işbirliğini bozabilir. Bu konuyu açıklamak ve bu konuyla ilgili gelen temaları yorumlamak gerekir. Örneğin seansta, çalışma saatlerine uyması ve unutmaması için onu zorlayan babasını anlatabilir. Obsesif nevrozlu hastanın terapiste güveni ve işbirliğinin oluşması için beklemek gerekecektir.

Obsesif hasta tecrübeli ve çok iyi gördüğü bir terapist seçecektir. Eğer terapistin iyiliği rahatsız ve kontrol edici gelirse başka birine geçebilir. Terapistin edilgenliği, sessizliği ve daha çok hastanın konuşuyor olması kullanılma, yalnız bırakılma ve destek olunmama hissi yaratabilir. Bu olumsuzluğu eşinin hiçbir sorumluluk almaması, onu yalnız bırakması, her işi kendisinin yapması üzerinden aktarabilir.

REGRESYON SORUNLARI

Obsesif nevrozlu hasta içinden çıkacak kirli, dağınık, ayıplanacak içerikten utanabilir. Kakasını ya da çişini kaçırdığında çok utandığı ve zor duruma düştüğü çocukluk anılarını anlatması seanstaki serbest çağrışımda bir kaçırma olmasından duyduğu endişeleri gösterir.

Obsesif hastada regresyon kaçınılan bir olgudur. Gerileme kontrol kaybı hissettirdiği için kişiyi korkutur. Geriletici çerçeve şartlarına uyabilen obsesif nevrozlu hasta zamanla güvende hissettikçe ve direnç yorumlarının yardımı ile gerilemeye başlayabilir. Rüya anlatımları artarsa -ki bu da içeriden çıkan ve terapiste sunulan bir hediyedir- analiz çalışması yolunda gider. Duygusal paylaşımlar da bir gevşeme ve gerileme göstergesi olarak artar. Gülme ve ağlama durumlarının zamanla çoğalması ve daha kolay ortaya çıkması prognoz açısından olumludur.

SERBEST ÇAĞRIŞIM

Hastanın tüm anlattıkları analitik açıdan bir anlam taşır ve serbest çağrışımın bozulmaması gerekir. Hasta birçok önemli konuyu bir anda boşaltabilir ve bunların arasından ancak birisi ile çalışılabilecektir. Hasta, seansın çoğunu bir rüya anlatarak geçirebilir. Bazen bir konu vardır ama konuya girilmemiştir. Bazen de seans boyunca konunun çevresinde dolaşılır. Bunlar yorumlanırken hastanın rüya anlatma isteğinin, serbest çağrışımının bozulmamasına dikkat edilmelidir.

Terapiste istediğini verirken vermemekte, onu bekletmekte ve oyalamakta ustadırlar. Terapiste istediğini vermeyerek haz almasını engellerken bundan haz duyar. Serbest çağrışımı terapistin zihnini ve düşünme yeteneğini kontrol altına almakta kullanabilir. Bazen serbest çağrışım, terapistin içini çöple, bokla, yararsız konularla doldurma arzusunu doyurur. Terapist “Bu çöpleri nasıl yorumlayabilecek, bunları anlamlı bir bağlama oturtabilecek mi? Çöpleri kıymetli görebilecek mi?” önemlidir. Serbest çağrışım kaygı yarattığında ve önemli bir konuya yaklaşıldığında bağlantısız ögelerin detaylı tariflerine geçebilir.

Bu yollarla aktarımda terapiste sıkıntı yaşatmış ve zulmetmiş olur. Terapiste üstün gelmenin ve terapisti küçük düşürmenin hazzını yaşamak için onun eksiklerini biriktirir ya da önemli olduğunu bildiği konuları gizleyebilir.

Serbest çağrışım, obsesif hastanın kontrol etme gereksinimine karşıttır. Serbest çağrışıma karşı geliştirdiği kontrol, konuşulacak konuları önceden belirleme ya da not etme ile seansa yansır. Böylelikle hasta kendisini açığa çıkmaktan ve utanmaktan korur. Önemli konuların gündeme gelmesi zaman alır.

ANALİTİK YAKLAŞIMIN GETİRDİĞİ YENİLİKLER

Obsesif hasta, geleceği bilmek ve kaygılarına karşı geleceğini garanti altına almak ister. Bu sırada geçmiş ile şimdiki zamanın bağlantısını kopartır. Geçmişe bakarken psikolojik bir gerileme yaşamamak için geçmişini duygusuz bir rapora dönüştürerek anlatır. Geçmişe bakması zorlaşınca deneyimlerinden bir çıkarım yapamaz ve benliğini güçlendirecek içsel bir güvenlik hissi yaşayamaz. Bu açıdan psikanalitik yaklaşım obsesif hasta için iki yeni bakış açısı getirir. Birincisi geçmişle ilgili anlatılanlar obsesif nevrozlu hastanın salt gerçekliği değil fantezisidir. Geçmişini bir fantezi olarak kabul etmek onu kontrollü bilinç alanından uzaklaştıracağından korku yaratsa da bu yaklaşım esneklik getirir. İkincisi ise kaygılarından kurtulmak için geleceği garanti altına almak yerine geçmişi ile kaygıları arasındaki bağı kurabilmek iyileştiricidir. Geçmişi ve iç dünyayı anlamadan geleceği garanti altına alma çabaları tüketici yinelemeler ortaya çıkartır.

TERAPİSTLE ÇEKİŞME

Obsesif hasta aktarımda terapisti önce bir otoriteye çevirmek sonra da onu alt etmek ister. Ödev isteme, görev bekleme gibi talepleri olur. Bu taleplerin tuzağına düşen terapist hasta ile bir çekişmeye girebilir. Terapist obsesif hastayla gireceği hiçbir çekişmeyi kazanamayacağını, yenileceğini bilmeli çekişmelerin dışına çıkarak bunları açıklığa kavuşturmalıdır.

Terapistin, yaptığı her şeyin yanlışlığı, söylediği her sözün anlamsızlığı üzerinden tümüyle çaresiz ve eziyet edilen bir kimse konumuna getirilmesi anal dönem özellikleridir. Burada terapistin çektiği eziyet hastanın düşleminde annesinden çektiği eziyetle özdeştir. Bu özdeşleşme üzerinde durmak ve hastanın geçmişiyle arasında bağlantı kurmak, yüzeydeki obsesyon ve kompulsiyonların derinine inmekte işe yarayabilir. Hasta ile inatlaşmak çok kolaydır. Bu inatlaşmanın ortaya çıktığı yerlerde ebeveyn-çocuk ilişkileri ile benzerlikleri vurgulanmalı, inatlaşmanın dışına çıkılmalıdır.

TERAPİSTTEN UZAKLAŞMA

Terapist, hastanın bitip tükenmek bilmeyen düşünselleştirmelerinden dolayı sıkılabilir veya hastadan uzaklaşmış hissedebilir. Bu uzaklaşma hissedildiğinde sorgulanmalı ve çekince yaratan bir konuya yaklaşılmış olabileceği düşünülmelidir. Uzaklaşma ve düşünselleştirmelerde sıklıkla ilişkilerin ortaya çıkardığı duygular gizlenir.

OLUMSUZ TERAPÖTİK TEPKİ

Terapi sürecinde bir iyileşme olduktan ve terapist bunu dile getirdikten sonra ortaya çıkan kötüleşmelere olumsuz terapötik tepki denir. Freud, bu tepkiyi geliştiren hastanın içinde iyileşmeyi tehlike olarak gören ve iyileşmekten kaçınan bir parça olduğunu belirtir. Daha sonra bunu mazoşizme, cezalandırılma gereksinimine ve bilinçdışı suçluluğa bağlar[1]. Rosenfeld bağımsızlığa izin vermeyen anne ile özdeşimi, Asch anne ile kaynaşma arzusunu ve korkusunu vurgular. Olinick olumsuz terapötik tepki geliştiren hastaların babalarını etkisiz, ekarte edilmiş ve yutucu anneye karşı çocuklarını desteklemeyen babalar olarak tanımlar. Bu saptamanın doğruluğunu kendi obsesif hastalarımda da teyit ettim.

Olumsuz terapötik tepki, obsesif nevrozlu hastanın terapisinde öne çıkan dinamiklerdendir. Obsesif nevrozu ortaya çıkartan dinamikler ve hastanın savunmaları olumsuz terapötik tepkiyi besler. Terapiste doyum vermeme, ondan intikam alma, onu değersizleştirme, anlamı taşıyabilir. Olumsuz terapötik tepki bir açıdan bir bozmadır. İyileşme ile gelen yapımı kötüleşme ile bozar, böylelikle rekabete, ödipal seviyeye çıkmayı engeller. Aynı zamanda obsesif hasta için yineleme zorlantısının da bir tezahürüdür.

Olumsuz Terapötik Tepki ile obsesif nevrozlu hasta terapisti başarısız kılarak ona başkaldırır, terapiste boyun eğmeğe karşı kendini savunur. Bu sanki çocuğun tuvalet eğitiminde bir aşamaya gelip sonra yeniden altına yapmaya başlaması gibidir. Terapist ile işbirliği içindeki iyileşme durumu; hastada kaynaşma, edilgenlik, kastrasyon ve kendiliğin kaybı gibi algılanır.

Levy, Obsesif hastada olumsuz terapötik tepki ortaya çıktığında yorumlayıcı bir yaklaşımdan çok empatik bir yaklaşım önermiştir (1982).

SERT ÜSTBENLİK

Üstbenliğin yargılayıcılığı ve sertliği de olumlu hallerin ve gelişmelerin bozulmasında rol alır. Üstbenlik nefes alacak çıkışları kapatarak hastayı ve aktarımda terapisti sıkıştırır ve boğar. Sıkışıklık, anal ve üretral boşalımın ketlenmesi gibidir. Boşalarak rahatlama ve doyum alma yasaktır. Bunların olmadığı ve neler kaybettirdiği hastaya fark ettirilirken geçmişi ile bağı kurulmalıdır.

Bu hastaların üstbenlikleri haz almayı ve rahatlamayı sert bir biçimde yasaklar. Bu sertlik kontrolü kaybetme kaygılarının şiddetiyle doğru orantılıdır. Gelişme, kazanç, ilerleme durumları yaşandığında üstbenlik ödüllendirmez ve hep daha fazlasını ister. Bunların çalışılmaması bitmeyen, ayrılığın olmadığı terapilere neden olabilir.

Üstbenliğin bir diğer özelliği işgal edici olmasıdır. Hastanın üstbenliğinde işgal edici ebeveyn tasarımları içselleştirmiştir. Aktarımda terapist bunu, bazen işgal eden bazen de işgal edilen olarak deneyimler. Çocukluk öykülerinde ebeveynlerden birisinin ya da ikisinin de işgal edici oldukları, ebeveynlerden birisinin bunu dengeleme, bir çıkış yaratma rolünü üstlenemediği öğrenilir.

Üstbenliğin sürekli takibi ve eleştirileri doğallığı bozar. Şakalar ve ironi doğallığa yaklaşmada çok yarar sağlayabilir. Mükemmellik ve ideal ölçüt arayışına gülebilmek bunları yumuşatabilir. Terapist ile hasta arasındaki işbirliğini güçlendirirken çekişmeleri azaltabilir. Obsesiflerin psikodinamikleri ile şakaların dinamikleri örtüştüğü için içsel bir şaka yapma yetenekleri ortaya çıkabilir. Terapistin kendi hatalarına yaklaşımı da terapiyi etkiler ve hatalarını doğallıkla karşılaması, kabul etmesi ya da küçük düşmüş hissetmeden hastayı haklı bulması, hastanın saygısını kazanmasını sağlarken doğal olmaya yönelik korkularını azaltabilir.

Obsesif nevrozların psikanalitik psikoterapisine en belirgin katkıyı yapan kişilerden biri olan Leonard Salzman’dan bir alıntı ile sunumumu bitiriyorum. Salzman şöyle diyor:

Obsesif nevrozlu hastanın terapi ile kusursuz ve zedelenemez olma hayali amaçlarını gölgeler ve bozar. Psikoterapiyi onu bağımlılıktan ve bir başkasına minnettar olmaktan tamamen kurtarmasını bekleyebilir. Bir daha hiç hayal kırıklığına uğramamayı ve stres hissetmemeyi amaçlayabilir. Bir Süpermen olmayı beklerken gittikçe duyguları olan sıradan bir insana dönüşmesi terapiste kızmasına ve hayal kırıklığı yaşamasına neden olabilir. Duygusal ve psikolojik açıdan daha olgun hale gelirken kötüye gittiğini düşünmesi obsesif bir ikilemdir. Elbette bu gelişmelerin daha derin ve geçerli bir güvenlik hissi yarattığını terapi içinde fark edecektir.

 

---

[1] Limentani, Riviere’nin yorumlarından yola çıkarak içsel nesneleri terapi ile değiştirme isteğinin suçluluk yarattığını ve hastanın bu değişimi terapistin yapmasını beklediğini belirtir. Klein hastanın hasede maruz kalma korkusunu vurgular. Asch, terapistin tümgüçlülüğe ve tümbilmişliğe kapılmadan iyi huylu bir nesne olmayı sürdürmesini önerir.