ÜMİTSİZLİK, SALDIRGANLIK VE KİŞİNİN DİĞER ÖZELLİKLERİ........... Dr. Algın Köşkdere

Daha önceden intihar teşebbüsünde bulunmuş kişiler ise tekrar başvurduklarında depresyon düzeyleri yüksek olmaktadır. Daha önce teşebbüs etmiş kişilerde depresif veya mikst duygulanıma 2 kat daha sık rastlanılmakta. İntihara teşebbüs etmiş kişilerde major depresyon epizodlan 2 kat daha fazla sayıda.

Dünyada intiharın en sık görüldüğü ülkelerden biri olan Finlandiya’da yaklaşık 24913 biyolojik ikizleyapılmış bir araştırmada deneklere 1975, 1981 ve 1990’da 4 maddelik bir anket yollanmış. Burada hayata olan ilgi, mutluluk, yaşama zorluğu, kendini yalnız hissetme düzeyleri araştırılmış. Başka araştırmalarında desteklediği gibi subjektif iyilik hali ve hayattan memnuniyet intiharla yakından ilişkili bulunmuş.

İntihara teşebbüs etmiş kişilerde ümitsizlik ve subjektif depresyon düzeyi daha yüksek ve intihar düşüncesi daha fazla mevcut. İntihara teşebbüs etmişlerde ve etmemişlerde de objektif depresyon düzeyi ve son zamanlardaki yaşam olayları benzer düzeylerde bulunur. Bu verilerden yaşanan olayların iyi veya kötü olarak algılanmasının subjektif olarak değişebileceği sonucu çıkarken, aynı depresyon düzeyinde iken olumlu bakış açılarına sahip olanların yaşamsal bir avantaj sağlayacağı görülür. Yüksek riskteki hastaları belirlemede veya yatışa karar vermede depresyon düzeyi çok önemlidir. Doktorlar açısındansa intiharı öngörmede objektif depresyon kriterlerinin yanıltıcı olması değerlendirmeyi güçleştirecektir. Bu yüzden daha çok dikkate alınması gereken hastanın subjektif depresyon düzeyi ve kendi ifadeleridir.

Beck umutsuzluğun intihar eyleminde depresyondan daha önemli bir belirleyici olduğu kanısındadır. Beck, Kovaks ve Weissmann (1975) intihar eylemi ile bilişsel çarpıklıklar arasındaki ilişkiye işaret ederler. Onlara göre intihar esnasında hastalar çektikleri acıları kaldıramayacakları ve sorunlarının bir çözümü bulunmadığı inancındadırlar. İçinde bulundukları umutsuz, çaresiz ve çözümü olmayan durumdan tek kurtuluş yolu intihardır. Bir başka açıdansa intiharın tek kurtuluş yolu olarak görülmesi, onu acılardan kurtaran ve çözüm sağlayan bir umut haline getirir. Ölüm ile dinginliğin geleceği, tatlı bir uykuya dalınacağı, güçlü ve koruyucu bir nesne ile birleşileceği düşünceleri, olumlu beklentilerin yaşam yitimlerine bağlanmasını, yani intiharın bir umuda dönüşmesini kolaylaştırır.

Beck (1974) bir umutsuzluk ölçeği (BUÖ) geliştirmiştir. Dyer ve Kreitmann (1984), Beck, Kovaks, Welssmann (1975). Wetzel (1976) Minkoff, Bergmann, Beck (1973) bu ölçeği kullanarak umutsuzluk. depresyon ve intihar arasındaki ilişkileri araştırmışlardır. Araştırmalarında şu noktalarda görüş birliği bulunmaktadır:

a. Geleceğe ilişkin olumsuz beklentiler ile intihar ciddiyeti arasında anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır.
b. İntiharın ciddiyetini depresyondan çok umutsuzluk belirler. Ciddi intihar düşünceleri umutsuzluk ile  depresyona kıyasla daha yakın bir ilişki içindedirler.
c. Umutsuzluk depresyon ile intihar arasında bağlayıcı bir etmen konumundadır.
d. Umutsuzluğun kontrol edilmesi durumunda depresyon ile intihar arasındaki korelasyon kaybolmaktadır. Buna karşın depresyonun kontrolü durumunda umutsuzluk ve intihar arasındaki korelasyonda bir değişiklik saptanmamaktadır.

Umutsuzluk intiharın önemli bir belirleyicisidir.

Agresyon ve impulsivite: Kişi agresyonunu kendisine yönelttiğinde intihar, başkalarına yönelttiğindeyse saldırganlık oluşmaktadır. İntihara teşebbüs etmiş depresyon hastalarının geçmişlerinde agresyon ve impulsiviteye sık rastlanır. İntihara teşebbüs hikayesi olan suçlularda aynı zamanda ciddi saldırganlıkta görülmektedir. İmpulsif katillerde ve kundakçılarda da düşük BOS 5-HİAA düzeyleri bulunmuştur. Primatlarda saldırganlık, aşırı risk alma davranışı ve düşük BOS 5-HİAA düzeyleri arasındaki ilişkiler gösterilmiştir.

Primatlarda kolesterolden fakir beslenme serotonerjik fonksiyonları selektif olarak inhibe eder. Bu diyet esnasında saldırgan davranışların arttığı ve sosyal ilişkilerin azaldığı gözlenmiştir. Aynı etkinin, selektif olmayarak, insanlarda da olduğuna dair kanıtlar vardır.

Fiziksel hastalıkla depresyon arasındaki ilişkiye bakarsak fiziksel bir hastalığın, bilişsel bozukluğun veya yeti kaybının kontrol edilmesinin ardından depresyon düzeyinin yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır. Bir yönden fiziksel hastalıklar depresyonu artırabilir, bir yenden de depresif hastanın bozulmuş hayat şartları ve bağışıklık sistemi fiziksel hastalığa sebebiyet verebilir veya onu ilerletebilir.

Bipolar bozukluklar kroniktir ve hastanın hayatının bir çok alanını kötü yönde etkileyerek intihar riskini arttırır. Bipolar hastaların %30’u hayatlarında en az 1 defa intihara teşebbüs ederler.

Bipolar bozukluğu olan hastalarda intihar riski yüksektir ama artık bunun eskisi gibi %15 değil de bundan daha düşük bir oranda olduğu düşünülmektedir. Bipolar hastalarda riski hesaplamak zordur ama daha önceden intihara teşebbüs etmiş bipolar hastalarla etmemiş olanlar karşılaştırıldığında şu klinik özellikler dikkati çeker;

Suisidal düşünce; önceden intihara teşebbüs etmiş hastalarda intihar düşüncesi etmeyenlerden çok daha yoğun olarak tespit edilmiş. Hatta hastalar intihara aylar önce teşebbüs etmiş olsalar dahi özellikle klinik alevlenmenin başlamasıyla intihar düşüncesi tekrar gün ışığına çıkmış.

Hayat boyu agresyon ve impulsivite; intihar teşebbüsünde bulunan bipolar hastalarda agresyon oranı yüksek bulunurken impulsivite diğer bipolar hastalarla aynı oranda bulunmuş.

Umutsuzluk ve yaşama isteği; karşılaştırıldığında intiharı önceden denemiş olan bipolar hastalar yaşamak için sebep bulmakta zorlanıyorlar.

Madde kullanım hikayesi; Alkolizm ve madde kullanımı bipolar hastaların tümünde yüksek oranlarda bulunurken, suisit riski açısından bipolar hasta grubu içinde artışa sebep oluyor. Bipolar hastalarda alkol kullanım bozukluğu da varsa intihara teşebbüs etme riski yaklaşık iki kat (%21.7’den %38.4’e) artmakta. Bazı bipolar hastalarda duygudurumu hızla dalgalanır, özellikle de madde bağımlılığı olanlarda (bunlarda durumu ve suisit riskini değerlendirmek daha zordur).)

Aile geçmişinde intihara teşebbüsü hikayesi: intihara teşebbüsü etmiş bipolarların ailelerinde intihar hikayesine daha sık rastlanmış. Bu geçiş psikiyatrik hastalığın ailesel geçişinden bağımsız bulunmuş. hastaneden yeni çıkmış olanlardır. (Depresyon tedavisi için yatarak tedavi gören duygudurumu bozukluğu hastalarında hastaneden çıktıktan sonra intihar riski devam temekte. Bu riski özellikle hastaneden çıktıktan sonraki iki yılda sürmektedir.

Cinsiyet; çalışmaların çoğunda ama hepsinde olmamak üzere bipolar kadınlar intihara teşebbüs etmede daha riskli. Bipolar erkeklerse intiharı tamamlama açısından daha başarılı.

Başlangıç yaşı; intihara teşebbüs edenler ve etmeyenler arasında mani veya depresyonun başlama yaşı açısından fark yoktur. Ama bazı çalışmalarda depresyonu intihara teşebbüs ile ilgili olan hastalarda başlama yaşının daha küçük olduğu bulunmuş.

Psikozun varlığı; Bu konudaki bilgiler çok tutarlı ve aynı görüşte değil. Ama buda dikkat edilmesi gereken bir faktör. Sanrıların varlığı süisidal davranış için risk faktörü olarak görülmektedir. Psikotik olmayan hastalarda süisidal düşünceyi sanrılarla ilşikilendirmek akla cevabı bilinmeyen daha başka soruları da getirir. Ne tip sanrılar etkiler, nasıl etkiler, antipsikotiklerle önlenebilir mi? gibi. Am J Psychiatry 2001 May;158(5):742-7 (ISSN: 0002-953X) Grunebaum ve ark. duygudurumu bozukluğu ve şizofreni olan hastaları sanrıları ve intihara teşebbüs edip etmemeleri açısından incelemişler. Sanrıların varlığı ile intihara teşebbüs etme hikayesi arasında bir ilişki bulamamışlar.

Mikst veya manik dönemde olan ve depresif yakınmalar getiren Bipolar 1 hastalarında intihar düşünceleri ve / veya girişimleri depresyonda olmayanlardan daha sık intiharı tamamlamış (strakowski-96) (Dilsaver -1994). Bipolar 1 hastaların çoğunda o sırada depresyon (% 79) veya mikst dönem (%11) mevcuttur. (ısometsa-94). İntihara teşebbüs eden bipolar hastaların depresyon düzeyi tam araştırılmamışsa da bunların hayatboyu geçirdikleri depresif ataklar intihara teşebbüs etmeyenlerden 2 kat fazladır. Sonuçta bipolar bozukluğu olan hastada depresif semptomların olması veya depresif atak geçiriyor olması, intihar düşüncesi, teşebbüsü ve tamamlanması ile yakından ilgili.

Bipolar II’nin gidişi ve prognozu hakkında daha az bilgi olması, takip çalışmalarının henüz sürmekte olması yüzünden eldeki veriler sonuç çıkartmak için yeterli değildir. Ama intihar riski büyük olasılıkla artmıştır. Bipolar II’de madde kullanım bozuklukları, anksiyete ve kişilik bozuklukları da sağlıklı populasyondan daha sık görülmektedir ve bunların hepsinde de intihar riski yüksektir.

Depresyondaki unipolar ve bipolar hastalarda intihar karşılaştırıldığında bipolar hastaların geçmişlerinde daha fazla sayıda intihara teşebbüsleri olmasına rağmen bipolarla unipolarların intihara eğiliminde fazla fark yoktur. İntihara teşebbüs bipolarlarda %26.6, unipolarlar da %17.8 iken intihar düşüncesi her iki gurupta yaklaşık %40, tamamlanmış intihar oranı yaklaşık %0.8’dir. Distimik hastaların takip çalışmalarında bunların major depresyon hastalarından daha ciddi semptomlarla, daha bozulmuş işlevsellikle geldikleri, intihara daha çok teşebbüs ettikleri ve hastane yatışlarının daha çok olduğu görülmüştür.